Vaklicit az egyes innovatív terapiákban

Orvosok Lapja, 2017. november -Sándor Judit


A Magyar Onkológus Társaság elnöke szerint a kompromisszumnak jóval nagyobb lehet a pozitív hatása, mint az esetleges félnivaló, ugyanakkor a Magyar Klinikai Onkológusok Társa­sága szerint orvosszakmailag nem védhető a terápia korlátozása.

Ritkán tapasztalható viharos vitát váltott ki még az onkológiai szakmá­ban is, ráadásul nyílt színre törve az a jogszabály, miszerint november 'l-jétől egyes innovatív, tételes el­számolású gyógyszerek beszerzését árversennyel döntik el. Nem töreked­hetünk igazságot tenni, leginkább is tényeket, nyilatkozatokat igyek­szünk számba venni az alábbiakban. A NEAK vaklicit alapján választotta ki, hogy melyik az a nyolc indikáció, amelyben a legolcsóbb szert kell elsőként alkalmaznia az orvosnak az érintett (csakis) új betegek gyógy­szerezésében.

Nyolc terápiás csoport

Az alábbi a nyolc terápiás csoportot határozták meg:

- Melanoma BRAF + betegek keze­lésére szolgáló készítmények,

- melanoma BRAF - betegek keze­lésére szolgáló készítmények,

- Fabry-kór kezelésére szolgáló készítmények,

- rheumatoid arthritis kezelésére szolgáló subcutan TNF-alfa gátló készítmények,

- prosztatadaganat kezelésére szol­gáló készítmények,

- időskori maculadegeneratio keze­lésére szolgáló készítmények,

- RAS vad típusú vastagbéldaganat kezelésére szolgáló készítmények, - EGRF + tüdődaganat kezelésére szolgáló készítmények.

Tiltakozás

Mint látható, nagyrészük az onko­lógiai betegek terápiáját érint, nem véletlen, hogy az onkológiai betegeket tömörítő betegszervezetek tilta­koztak legelőször, majd az innovatív gyártókat képviselő AIPM is többször kifogásolta a Nemzeti Egészségbiz­tosítási Alapkezelő (NEAK) új közbe­szerzési eljárását. Szintén nem értett egyet az eljárással a Magyar Klinikai Onkológusok Társasága (MKOT), mondván, orvosszakmai érvekkel nem védhető az onkológiai terápiák tervezett egységesítése, az onkoló­giákon ma még elérhető daganat­ellenes gyógyszerek alkalmazásá­nak korlátozása. Mindezt a MKOT honlapján is megjelent sajtónyilatko­zatban fejtette ki dr. Pajkos Gábor, a társaság elnöke. Mint fogalmazott, a személyre szabott orvoslás lényege, hogy a daganatos beteg számára választunk gyógyszert, és nem központilag kijelölt gyógyszerhez rendeljük hozzá a rákbetegeket. Sta­tisztikailag hiába hasonló eredmé­nyességű két vagy három onkológiai gyógyszer, ezek nem egymással felcserélhető terápiák, amelyeknél mindegy lenne, hogy melyiket adjuk a betegeinknek. A különböző ható­anyagok a ráksejteket más pontokon támadják, más jelátviteli útvonalakon hatnak, más az adagolási módjuk, eltérhet a mellékhatásuk is. Az első választásként adott terápia sikere határozza meg leginkább a da­ganatellenes gyógyszeres terápia eredményességét, a beteg sorsát, fogalmazott dr. Pajkos Gábor, aki úgy vélte, a vaklicit jól működhet a lejárt szabadalmi védettségű gyógy­szerek esetében, melyek biohasonló vagy utángyártott generikumként hasonló szerkezetű, hatású és mellékhatású gyógyszerek. Azonban az innovatív onkológiai gyógyszerek daganatbiológiai támadáspontú célzott kezelések vagy immunterápi­ás szerek, amelyeknek még azonos támadáspont esetén is eltérő a szerkezetük, hatásmechanizmusuk, tehát egymással nem felcserélhetők. Ha két, azonos betegségtípusban és stádiumban lévő rákbeteg csak azért kapja ugyanazt a gyógyszert, mert az a legolcsóbb, a megtaka­rítás csak látszólagos, mivel ez az adott betegnél az eredményesség rovására mehet. A leginkább költséghatékony terápia a hatásos terápia. Az innovatív gyógyszerek felhasználását nem terápiaszűkítés­sel lehet hatékonyabbá tenni, hanem például a részletes molekuláris pa­tológiai vizsgálatok gyors és széles körű elérhetővé tételével, mert a tu­morok genetikai jellemzőinek lehető legkorábbi ismerete az egyik kulcsa a minél pontosabb terápiaválasztás­nak, az egymás után alkalmazható terápiák megtervezésének, szögezte le dr. Pajkos Gábor.

Támogatás

Reflektált a Magyar Onkológusok Társaságának (MOT) elnöke, dr. Mangel László, aki szerint lehet jogosultsága a daganatellenes gyógyszerek versenyeztetési eljá­rásának, és ez támogatható akkor, ha azonos indikációban alkalmazott, nagyon hasonló hatásmechaniz­musú, és azonos hatékonyságú termékekről van szó az MTI híradása szerint. A Pécsi Tudományegyetem Onkoterápiás Intézetének igazgatója úgy véli, ha ezzel a közbe­szerzési eljárással azt lehet elérni, hogy hosszú távon újabb és újabb daganatellenes gyógyszereket fogadhat be az egészségbiztosító, akkor ennek a pozitív hozadéka meghaladja az esetleges szakmai dilemmákat. A:z onkológiában folyamatosan jelennek rneg innovatív készítmények, amelyek jellegüknél fogva nagy értékű gyógyszerek, és bizonyos betegségekben nagyon JÓ hatásfokkal használhatók fel. Abban, hogy az egészségbiztosító újabb és újabb készítményeket tudjon befogadni a támogatásba, és így elérhetővé tegyék azokat a betegek számára, segíthet ez az egészség­közgazdasági szemlélet - tette hozzá dr. Mangel László. A MOT elnöke szerint ennek a döntésnek a pozitív hatása jóval magasabb lehet, mint az esetleges félnivaló. Amikor az MTI másodszor is megszólaltatta dr. Mangel Lászlót, többek között azt mondta, hogy azokat a medicinákat, amelyekről most szó van, általában a betegség előrehaladott állapotában használják, így a teljes gyógyulásban kisebb szerepük van.

Két-háromezer beteget érint a polémia

Szélesebb összefüggéseket vizsgál­va a Napi.hu portál október 31-dikei cikke (címe: Mellébeszélés folyik a magyar rákbetegek kezelése kap­csán?) rámutatott, hogy a becsülhe­tően évi kétezer-háromezer beteget érintő polémia közepette az általános ellátásba befogadott kemoterápiás kezelésekben részesülő évi 35 ezer beteg túlélési esélyeinek javítása szóba sem kerül. A lap adatokat közölt arról is, hogy Magyarországon évente 75-80 ezer új daganatos beteget diagnosztizálnak, és évente 32-33 ezren (2016-ban 33 ezer) halnak meg rosszindulatú daganatos betegségben. A halálozási adatok­ban drámaiak az eltérések régión­ként. 2016-ban a 167 ezer HBCS­alapú kemoterápiás finanszírozási esettel ellátott 30-35 ezer daganatos beteg kezelése mintegy 34 milliárd forintjába került a NEAK-nak. Tételes elszámolású daganatellenes kezelést mintegy 2-3 ezer beteg kap éven- te, erre tavaly 22 milliárdot fordított a NEAK, és az országban csupán néhány helyszínre koncentrálódnak ezek a kezelések, írta a portál.

Csoportképzés

A tételes elszámolású gyógyszerek közé jellemzően a magas kezelési költségű gyógyszerek tartoznak, ahol fontos, hogy a gyógyszer felhasz­nálása, a kezelések eredménye a lehető legszorosabb módon nyomon követhető legyen. Ez, illetve az egye­di méltányossággal nyújtott szerek követése adott lehetőséget a gyógy­szerek hatásosságának elemzésére a NEAK-nak, állították az egészség­biztosító szakemberei egy sajtóbe­szélgetésen. Ennek során például 1500 vastagbél, 800 tüdődaganatos és 200 melanómás beteg anyagát vizsgálták át. Elsősorban azt nézték, hogy a betegek kezelése mennyi ideig tartott az egyes készítmé­nyekkel, mikor kezdődött meg a betegség rosszabbodása az egyes készítmények alkalmazása esetén, illetve vizsgálták a betegek halálozá­sának időpontját is.

A csoportképzés­ről dr. Bidló Judit, a NEAK szakmai főtanácsadója itt elmondta, hogy a kevés összehason­lító klinikai vizsgálat miatt úgynevezett metaanalíziseket szoktak készíteni ilyen esetekben. Mint elhangzott, a már említett nyolc indikációban a gyártók nem tudták bebizonyítani, hogy melyikük terméke jobb a másikénál, emiatt hirdettek árversenyt.

Nem eredményez megtakarítást az egyes innovatív terápiák árverse­nye, de nem is ez volt a cél, hangsú­lyozta többször is Kiss Zsolt, a NEAK tóiqazqatóia a sajtóbeszétqetésen. Mint elhangzott, a kassza kiáramlását kellett fékezni, ugyanis - nem szokatlan módon - idén is túllépi a gyógyszertámogatás az éves előirányzatot. A pótlásról a kormánnyal tárgyalnak, pontosabban a nemzetgazdasági tárcával, ennek eredményeként derül majd ki, hogy mennyivel emelik a gyógyszerkassza keretét.

A nagy értékű gyógyszertámoga­tás során, mely fedezetül szolgál a tételes elszámolású gyógyszerek fi­nanszírozására', az orphan készítmé­nyek finanszírozására, a hemofilíás betegek kezelésének finanszírozásá­ra és a hepatitis gyógyszerek finan­szírozására, 2017-ben összesen 70 milliárd forint áll rendelkezésre. Ez az összeg a közbeszerezett gyógysze­rek finanszírozását teszi lehetővé.


Egyeztetések

A:z árverseny előkészítése során egyeztetést folytatott a NEAK az Onkológiai és Sugárterápiás Tago­zattal, a Reumatologiai Tagozattal, a Tüdőgyógyászati Tagozattal, valamint a Szemészeti Tagozattal. Valamennyi egyeztetésen rögzítették a kialakult szakmai álláspontot, amelyet minden egyes gyógyszerforgalmazó cég megismert, és ennek tükrében tehetett ajánlatot a közbeszerzési eljárás során. A Szakmai Tagozatok képviselői - a NEAK állítása szerint - kompromisszumra hajlandóan jelezték: az a legfontosabb számuk­ra, hogy minden beteg megkapja a megfelelő kezelést, ezzel együtt le­gyen lehetősége az új gyógyszerek, hatóanyagok befogadására is, és ne csak egyedi méltányosság alapján kaphassák ezeket a betegek. Ha ezt csak úgy érhetik el, hogy az adott terápiás csoportból csak egy meg­határozott terméket alkalmazhatnak első körben új betegük gyógyítására, akkor ezt elfogadják. Azért is bólin­tottak rá, mert orvosszakmai szem­pontok alapján nem lehet különb­séget tenni az egy csoportba sorolt készítmények között. Ilyen típusú korlátozással egyébként már eddig is találkoztak a tételes elszámolású gyógyszerek között.

Kiskapu

Az új betegek kezelésére vonatko­zóan a szabályozásban maradt azért lehetősége (az Orvosok Lapja olva­satában kiskapuként értelmezhető - a szerk.) az orvosnak a szabad terápiaválasztásra. Ha ugyanis a kezelőorvos egyértelműen meg tudja határozni, hogy a betegnél miért éppen attól a gyógyszertől várható a legjobb eredmény - vagyis meg tudja az orvos indokolni, miért nem az első körben választandó terápia mellett döntött, akkor választhat másik terápiát. Ha viszont az orvos a kezelés megkezdése előtt nem tudja meghatározni, hogy melyik gyógy­szertől várja a jobb eredményt, akkor a kezelést a kedvezőbb árú készít - ménnyel kell megkezdenie.


Gazdasági érdeksérelem

A NEAK racionalizálási törekvése gazdasági érdeksérelemmel jár. Előfordulhat, hogy a gyártót a szaba­dalom lejárta előtt érinti negatívan az Alapkezelő lépése (ilyen a nemzet­közi gyakorlatban is előfordul), de pont azért van erre szükség, hogy ugyanezen az innovatív gyártók új terápiáját be tudják fogadni, fo­galmazott dr. Bidló Judit szakmai főtanácsadó a sajtóbeszélgetésen. Nem törekedhet a NEAK öncélú megtakarításra, de arra igen, hogy racionálisan használják fel a forráso­kat, s az extrém növekedést mérsé­kelni tudják, tette hozzá

A másik ajánlattételi felhívásban összesen 35 típusú gyógyszert szereztek be annak érdekében, hogy továbbra is biztosítani tudják a betegek már megkezdett kezelését a bevált terápiával. Mondhatni, a nagy­esküt letették a NEAK szakemberei, hogy a már kezelt betegek terápiáját nem érinti az új rendelkezés. Sőt, mint hangsúlyozták, kiemelten fontos szempont: ha a beteg jól reagál egy kezelésre, akkor folyamatosan bizto­sítani kell számára a bevált terápiát.

Nyomás a kasszán

A gyógyszerkasszára hatalmas nyomás nehezedik, hiszen a gyógy­szerfejlesztések eredményeképp különösen az onkológia és az onko­hematológia területén több tucat készítmény jelent meg az elmúlt években. Az Európai Unióban az Eu­rópai Törzskönyvező Hatóság (EMA) adatai alapján öt év alatt 492 új gyógyszert törzskönyvezetek, amely­ből 361 originális, 27 biosimilar, 104 generikus készítmény. Ezek 80 szá­zaléka megjelenik a hazai betegellá­tásban többek között úgy, hogy az új gyógyszerekre egyedi méltányossági kérelmeket adnak be a kezelőor­vosok a NEAK-nak. Ez is mutatja, hogy felkészültek, jól tájékozottak az orvosok, ismerték el az egész­ségbiztosító szakemberei. Tavaly mintegy 10 ezer egyedi méltányos­sági kérelmet bíráltak el a NEAK-nál, idén ez a szám várhatóan 1 2 ezerre emelkedik. A gyógyszerfejlesztések során egy-egy terápiás csoportban több hasonló készítmény is meg­jelenhet, hiszen vannak esetek, amikor mindez párhuzamosan zajlik a gyártóknál.

Hogy az Alapkezelő nem a bete­gek rovására igyekszik visszafogni a kiadásokat, arra bizonyítékként hozták fel, hogy például évente több mint tízezer beteg jut hozzá olyangyógyszerekhez, amelyek Magyaror­szágon nem érhetők el támogatás­sal, vagyis nem befogadott készít - mények, sok esetben még nem is estek át a gyógyszerészeti hatóság regisztrációs folyamatán. Ezekhez egyedi méltányossággal jutnak a betegek. Van olyan ritka beteg­ségben szenvedő beteg, akinek a gyógyszereit évente 105 millió, sőt, 200 millió forintért biztosítja a NEAK, persze nem ezek az egyedi támo­gatási nagyságrendek jellemzőek. Mintegy négyszáz, daganatos beteg terápiájára átlagosan betegenként és évente tízmillió forintot költ a NEAK, ezek a legdrágább terápiák. A da­ganatos betegek ellátására éves szinten hozzávetőleg 180 milliárd forintot költenek az Egészségbiztosí­tási Alapból különböző címsorokon (gyógyszertámogatás, fekvőbeteg-, járóbeteg-ellátás, diagnosztika).


Az elsődlegesen ár alapján választandó szerekről az OGYÉI elemzése

Lapzártánk idején jelent meg az OGYÉI válasza a többször tiltakozó, majd a gyógyszerügyi hatósághoz forduló Gyógyulj Velünk Egyesület kérdéseire az egyesület honlapján (www.gyve.hu). Az egyesület állásfoglalást kért arról, mennyiben tekinthetők valóban egyenértékű­nek azok a terápiák, amelyek közül elsődlegesen az ár alapján jelölnék ki a használható gyógyszert. A gyógy­szerhatóságtól rendkívül részletes és szakmai választ kaptak ezzel kapcsolatos kérdéseikre, írták köz­leményükben, itt az összegzéseket tesszük közzé.

1 . A tüdődaganatok kezelésében a gefitinib. afatinib és erlotinib hatóanyagok egyenértékűnek tekinthetők-e?

Az erlotinib és gefitinib hatásme­chanizmusa hasonló, reverzibilis és szelektív EGFR-gátlást eredményez. az afatinibé némiképp eltér: irrever­zibilis és kevésbé szelektív. Fej-fej melletti hatékonysági és bizton­ságossági összehasonlítások a NSCLC (nem kissejtes tüdődaganat) bizonyos szövettani típusaiban állnak rendelkezésre. Hatékonyságukban több szerző leírt mérsékelt különb­ségeket. A hatáscsökkenést okozó rezisztencia mindegyiknél felléphet, azonban a három hatóanyag e téren sem tekinthető azonosnak a közlemények alapján. Biztonságos­sági és farmakokinetikai profiljuk eltérő, az áttekintett vizsgálatok és esetbeszámolók alapján jelentős egyéni különbségek lehetnek, illetve a kezelés megválasztásakor ezen eltérő hatások figyelmet érdemelnek (NSCLC szövettani típusa, EGFR mutációtípusa, társbetegségek, alapgyógyszerelés, stb)

2. A BRAF negatív melanoma kezelésében a pembrolizumab és a nivolumab hatóanyagok egyenértékűnek tekinthetők-e? A nivolimab és a pembrolizumab hatásmechanizmusa hasonló, ada­golásuk gyakorisága eltérő. Ez azért fontos, mert az adagolás infúzióban történik. Közvetlen összehasonlító vizsgálatok hiányában hatékonysá­guk és biztonságosságuk egyenér­tékűségét BRAF-negatív melanoma kezelésében nem lehet kimondani. Metaanalízisek és review közlemény nem sugall jelentős különbséget a két hatóanyag klinikai hatásait tekintve, azonban hangsúlyozzuk, a különböző vizsgálatokból származó eredményeket óvatossággal lehet csak összehasonlítani, a következte­tés értéke korlátozott.

3. A BRAF-pozitív melanoma kezelésében a dabrafenib és a vemurafenib hatóanyagok egyenértékűnek tekinthetők-e? A dabrafenib és a vemurafenib hatásmechanizmusa hasonló, ám különbségeket leírtak, mely a biztonságossági profil különbözőségében nyilvánulhat meg (új daganat kialakulása). Az egyik monoterápiában, a másik monoterápiában vagy trametinibbel kombinációban adható. A fej-fej mel­letti összehasonlító adatok alapján a dabrafenib+trametinib kombináció kedvezőbb hatékonysági és bizton­ságossági eredménnyel jár, mint a vemurafenib önmagában. Mindkét hatóanyag esetében sokrétű, egy­mástól némiképp eltérő kölcsönhatásokat figyeltek meg a CYP enzim­rendszerrel és a P-glikoproteinnel, ezen felül a dabrafenib esetében az OATP transzportfehérjékkel is, ezt a beteg gyógyszerelésétől függően figyelembe kell venni.


4. A vastagbélrák kezelésében a cetuximab és a panitumumab hatóanyagok egyenértékűnek tekinthetők-e? 

A cetuximab és a panitumumab farmakológiai hatása azonos, az áttekintett tanulmányok alapján hatékonyságuk összevethető (noninferior), azonban az antitest különbözősége (kiméra vs. humán) miatt biztonságossági profiljuk eltérő. Ugyancsak eltérő alkalma­zásának körülményei: gyakorisága (ez azért fontos, mert az adagolás infúzióban történik), időtartama és premedikáció (előzetes gyógyszer­dadás) szükségessége.

5. A prosztatarák kezelésében az abirateron-acetát és az enzalutamid hatóanyag egyenértékűnek tekinthetők-e?

Az abirateron-acetát és az enzalutamid hatásmechanizmusa eltérő, metaanalízis eredményei arra utalnak, hogy hatékonyságuk összemérhető, azonban eltérések lehetnek (másodlagos végpontok). Biztonságossági profiljuk, interakci­óik, az alkalmazás körülményei elté­rőek, ezeket a beteg társbetegségei, gyógyszerelése, általános állapota alapján figyelembe kell venni.

6. Az autoimmun gyulladásos kórkép kezelésében a certolizumab pegol, az etanercept, az adalimumab, a golimumab hatóanyagok egyenértékűnek tekinthetők-e?

A certolizumab, adalimumab, golimumab és etanercept hatás­mechanizmusa némiképp eltérő, adagolásuk eltérő, azonban eze­ket a termékeket s.e. adagolják, mindegyikből elérhető előretöltött fecskendő és a nagyobb ada­golási flexibilitást biztosító pen is. Biztonságossági profiljuk ha­sonló. A golimumab kivételével a többi három szer alkalmazható monoterápiaként is RA-ban. A köz­vetett összehasonlításokból eredő adatok azt sugallják, hogy haté­konyáguk a három közös indikáci­óban (rheumatoid arthritis, arthritis psoriatica, axiális spondyloarthritis) összevethető. Megjegyezzük azon­ban, hogy közvetlen (fej-fej melletti) összehasonlító (noninteriority/ equivalence) vizsgálat hiányában csak korlátozott következtetést lehet levonni.

7. Az időskori'neovaszk. (nedves) macula degeneráció (AMD) kezelésében a ranibizumab és az aflibercept hatóanyag egyenértékűnek tekinthetők-e?

A ranibizumab és az aflibercept hatásmechanizmusa némiképp eltérő, azonban az adatok azt sugallják, hogy hatékonyáguk összevethető, biztonságossági profiljuk igen hasonló. Az aflibercept megjelenése a szisztémás kerin­gésben elhanyagolhatóan csekély mértékű, azonban ranibizumab esetében a maculadegeneráció etiológiájától függően a szisztémás ranibizumabexpozíció különböző.

8. A Fabry-kór kezelésében az agalsidase beta és az agalsidase alfa hatóanyagok egyenértékűnek tekinthetők-e?

Összefoglalva megállapítható, hogy a kétfajta enzimpótló kezelés indikációja megegyezik. A gyermek­kori alkalmazhatóságban, illetve a gyermekekkel kapcsolatban ren­delkezésre álló adatokban van kis különbség. Az agalsidase alfát hu­mán sejtvonalban termeltetik, míg az agalsidase bétát CHO rendszerben. Az infúzióval összefüggő reakciók lényegesen gyakrabban jelentkez­nek az agalsidase beta esetében. A két hatóanyag immunogenitása is eltérő, a CHO-rendszerben termel­tetett, rekombináns agalsidase beta immunogentása jóval nagyobb, a betegek jelentősrészében tartósan megmaradnak a keletkezett antites­tek. A klinikai hatásossággal kap­csolatos összehasonlító vizsgálatok eredményei nem egyértelműek. 


----

Hozzászólások: