"Útban" egy új egészségügy felé 2.

Pharmaonline, 2016. október 14. - Radnai Anna

Újra kell gondolni a finanszírozást, meg kell teremteni a kasszák közötti átjárhatóságot, valamint a diagnosztika finanszírozásának újraértelmezése is prioritás lehetne – hangzott el a többi közt a Medical Tribune által szervezett,Útban című konferencia délutánján.

„Élet a háttérintézmények átalakítását követően – különös tekintettel az OEP-re és az ÁNTSZ-re” címmel Zöld-Nagy Viktória, a Miniszterelnökség területi közigazgatás fejlesztéséért felelős helyettes államtitkára tartott előadást.

Új név: Nemzeti Egészségbiztosítási Központ

A kormányhatározat értelmében az OEP 2016. december 31-én megszűnik. Jelenleg folyamatban van egy kormányhatározat-módosítás, mely szerint új költségvetési szervként létrejön egy olyan intézmény, amely az egészségbiztosítási alap kezelésével összefüggő feladatokat fogja ellátni, és első körben közel 700 fős állománnyal kezdi meg működését. Az OEP területi kirendeltségei a jövőben egységes hivatalként jelennek meg és területi szinten látják el feladataikat. A rendszert Nemzeti Egészségbiztosítási Központnak nevezik el. Az OEP-ből a pénzbeli ellátási feladatokat az Országos Nyugdíjfolyósítási Főigazgatósághoz rendelik, később ezek a Magyar Államkincstárhoz kerülnek.

Az EMMI-be integrálják…

2017. január 1-jén az Országos Betegjogi Ellátottjogi Gyermekjogi és Dokumentációs Központ az EMMI-be, az Egészségügyi Készletgazdálkodási Intézet, az Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ az Állami Egészségügyi és Ellátó Központba olvad, 2017. április 1-jén az Országos Tisztifőorvosi Hivatalt és a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézetet szintén az EMMI-be integrálják. Az OTH háttérintézményeként működő intézetek pontos sorsa még nem dőlt el, de vélhetően nem teljeskörűen szűnnek majd meg. Az Országos Közegészségügyi Központ és az Országos Epidemiológiai Központ összeolvad, Országos Közegészségügyi Intézet néven működik tovább. A jelenlegi OTH feladatok ellátásának – melyek eztán az EMMI-be kerülnek – háttértámogatását szolgálja majd.  Az EMMI nem kizárólag szakmai irányítóként jelenik meg ebben a rendszerben, hanem „csupán nagyon kivételes esetekben” – hatósági jogkör gyakorlására is jogosult. Az országos tisztifőorvos, mint intézmény, szintén az EMMI-ben működik tovább – sorolta az előadó a várható változásokat.  Az Országos Tisztifőorvosi Intézmény, mint jogi kategória megmarad, országos tisztifőorvos továbbra is lesz. A hivatalból ugyanakkor bizonyos hatósági feladatok átkerülnek a fővárosi kormányhivatalba.

Megmaradnak

Az átalakításokat követően kibővült feladatkörrel rendelkezik majd az Állami Egészségügyi és Ellátó Központ, alapvetően továbbra is az egészségügyi ellátó intézmények fenntartását szolgálva. Az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezésegészségügyi Intézet szintén tovább működik, ahogyan az Országos Vérellátó Szolgálat és az Országos Mentőszolgálat is megmarad önálló költségvetésű szervként.    

A jelenlegi egészségügyi struktúra 11 intézményt foglal magában, ebből 2017. januárra, illetve 2017 áprilisát követően 5 marad meg önálló költségvetési szervként. Feladatok megszüntetésére ugyanakkor nem kerül sor – hangsúlyozta az előadó.

„Nincs olyan, hogy ÁNTSZ”

Falus Ferenc ex-országos tisztifőorvos „Az ÁNTSZ jövője. Ki, kit és hogyan ellenőriz ezentúl?” című előadásában felhívta a figyelmet: olyan, hogy ÁNTSZ ma már nem létezik, ugyanis az országos tisztifőorvos hatósági hivatala nemszolgálat. A tisztifőorvosi szolgálat félkatonai szervezet kellene, hogy legyen, melynek működéséhez az is hozzá tartozik, hogy forrásai és eszközállománya fölött egységes pénzügyi, munkaügyi és munkáltatói jogkörrel rendelkezik. Pillanatnyilag nincs önálló felelősséggel végzett ellenőrzés, így, a szétdarabolt struktúrában a járványveszély lehetősége is megnő.

A jelenlegi rendszerben politikai irányítás és kormányhivatalok működnek, gyakorlatilag a fékek és ellensúlyok felszámolása történik – hangsúlyozta az előadó. Az országos tisztifőorvos optimális esetben még az ombudsmannál is nagyobb függetlenséggel rendelkezne, azért, hogy ne lehessen közvetlenül utasítani, ha valamit észlel, azt saját hatáskörében mondhassa el és azokat az anyagokat, amelyeket nyilvánosságra kíván hozni, a minisztérium előzetesen ne cenzúrázhassa.

Még tetten érhető a szolidaritás elve

„A finanszírozás aktuális kérdései” című előadást Nagy Julianna, az OEP egészségügyi közgazdász munkatársa tartotta. Mondanivalójában az önálló egészségügyi biztosító szükségessége mellett érvelt, a szolidáris elvű egészségbiztosítás fontosságának bizonyításával.

Az egészségügyért, a lakosság szociális biztonságáért való felelősségérzet a jelenlegi alaptörvényben is tetten érhető – mondta. Ez elvileg azt jelenti, hogy a szociális védelmi rendszerek olyan kockázatok kezelését biztosítják, amelyek az állampolgárok élethelyzetében bekövetkezett átmeneti vagy tartós romlásakor támogatást biztosítanak. Ebből a nézőpontból az első cél a betegérdek érvényre juttatása. Ehhez olyan finanszírozási algoritmus tartozik, amelyben a kötelező jövedelemarányos befizetés domináns, és amelyben erős a jogosultak érdekvédelme, érvényesül a kockázatközösségen alapuló szolidaritás elv, valamint adott a hozzáférés esélyegyenlősége, a transzparencia.

Az előadó négy védelmi alapot emelt ki a szolidaritás elvű egészségbiztosítás alapfunkciói közül: a szociális védelem, a vásárló védelem – melyben egyéni helyett közösségi vásárlás valósul meg egyéni igénybevétellel – a befizetési cél védelem – amely az elkülönített pénzügyi alap védelmét jelenti – és a jogosultság védelem, mely szerint azok kapják meg a juttatásokat, akik befizették a jövedelemarányos járulékot, így ösztönözve mindenkit a szerepvállalásra.

A lehetséges egészségbiztosítási rendszerek, illetve az alaputak közül a legjárhatóbb a szolidaritás elvű, egy biztosítós intézet, legalábbis azon államok számára, amelyek nem más úton járnak tradicionális módon – magyarázta a szakértő.    

Az OEP 1992-ben vált egy intézetbe integrált, hatékony, önálló, transzparens rendszerré, amely jelenleg sem működik tökéletesen még, de ez nem ok arra, hogy megálljon ezen az úton, éppen ellenkezőleg, még nagyobb erőkkel kellene tovább haladni.

Az OEP jó úton jár(na)

A jelenlegi OEP szükséges fejlődésének része a teljesítménymérési-módszerek, valamint az informatikai rendszerek alkalmazása, az informatikai feldolgozhatóság biztosítása, az elemi jelentések kiállítása az ellátási eseményekről kódolt formában, az elszámolási rendszerek integrációja, a betegutak hatékony követése, a szektorsemlegesség biztosítása, valamint az ellátás biztonságosságának, minőségének és hatásosságának garantálása. A szükséges fejlődési irány felé akkor tarthat az ország egészségbiztosítása, ha ebben a rendszerben fejlődik tovább, és nem más komplexitású, pénzügyi központú struktúrában.  

Az előadó elmondta továbbá, hogy az OEP közigazgatási fegyelemben, transzparens módon funkcionál, az elszámolásokat zavartalanul végzi, a szervezetben felgyülemlett szaktudást pedig az 1991 óta zajló munka során teremtették meg. A hangsúlyok áthelyezésével ez a fajta szakértelem szintén kilép a rendszerből. Az OEP működtetési költsége továbbá az utóbbi években jelentősen csökkent, mely tény szintén alátámasztja, hogy a szervezet más típusú elvek mentén zajló széttagolása helyett inkább a jelenlegi struktúra megerősítésére volna szükség. Ezt a reményt erősíti, hogy még ma is sokszor elhangzik az egységes kockázatközösség alapú, szolidaritás elvű egészségügyi és biztosítási rendszer működtetésének igénye.

Népegészségügyi igények, innovatív terápiák

„Innovatív onkológiai terápiák a magyar betegek gyógyulásáért” címmel tartott előadásábanThomas Straumits, az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének elnöke kiemelte, hogy az innovatív gyógyszergyártók jelenleg több mint 7000 készítmény kifejlesztésén dolgoznak, olyan népegészségügyi problémának számító terápiás területeken, mint a szív-érrendszeri betegségek, központi idegrendszeri megbetegedések, valamint az onkológiai betegségek. A kutatások több mint negyede ez utóbbi terápiás területre koncentrál.

Magyarországon a népegészségügyi helyzet különösen indokolttá tenné az innovatív készítmények széleskörű alkalmazását – vélekedett a szakértő – hiszen nálunk mérhető az egyik legalacsonyabb várható élettartam az Európai Unióban, legmagasabb az életkorra standardizált mortalitási ráta és az egyik legmagasabb elhízási és dohányzási arány. Szintén kiemelkedően magas a szív-érrendszeri halálozási ráta. Ehhez hozzájárul, hogy hazánkban mindössze a GDP 7,4 %-át fordítja az állam egészségügyi kiadásra. A gyógyszertámogatás aránya rendkívül csekély, kevesebb, mint a GDP 0,7 %-a.

A befogadási folyamatok bírálata

Ahhoz, hogy Magyarországon is elérhetővé váljanak mindazok az előnyök, amelyeket az innovatív terápiák lehetővé tesznek, szükség van a befogadási folyamatok átalakítására – mondta az AIPM elnöke. Az OEP-hez az ártámogatási kérelmek 40%-át kétszer vagy többször kell beadni, így például az onkológiai gyógyszerek befogadásának folyamata nagyon lassú, átlagosan 3,7 évet vesz igénybe. Bíztató lépések ugyan vannak, az OEP idén 15 onkológiai készítményt fogad be a támogatásba, de az innovatív készítmények által biztosított egészségnyereség, társadalmi és nemzetgazdasági előnyök kiaknázásához a rendszer szintű problémákat kell megoldani.  

Bidló Judit, a jelenlegi OEP Ártámogatási Főosztályának exvezetője "A nagy értékű gyógyszerek és technológiák befogadásának és finanszírozásának jövője" című előadásában arról tájékoztatott, hogy több akadályba ütközik a finanszírozó, ha a befogadás során komplexen szeretné kezelni a terápiákat. Az első akadály érzékeltetésére elmondta, hogy egy daganatos kórképpel diagnosztizált ember hogyan jelenik meg az E-Alapban finanszírozási szempontból az egészségügyi kiadások során. 

Egyenként zárt kasszák sora

A beteg tünetével a háziorvoshoz fordul, ahol fejkvóta alapján degresszív finanszírozással látják el – kezdte a magyarázatot. Orvosa laborvizsgálatra küldi, ahol labor pont és labor TVK alapján finanszírozott ellátásban részesül. Ekkor szakorvosi vizsgálat igénye merül fel, ami német pont és TVK-val súlyosbítva kap finanszírozást. A pontosabb diagnózis felállítása érdekében PET CT-vizsgálatra lehet szüksége a páciensnek, ami speciális finanszírozású és kvóta alapján történik. A műtétet, illetve a biopsziát HBCS és TVK-korlátozás alapján fizeti a biztosító. A molekuláris patológia vizsgálat újra a labor kassza bevonásával válik lehetségessé, ezt követően pedig egy esetleges célzott terápiát a nagy értékű gyógyszerekre vonatkozó kvóta alapján, speciális finanszírozási rendszerben finanszíroz az OEP. Mindebben az okoz nehézséget, hogy a felsorolt kasszák mindegyike önmagában zárt, tehát önálló, zárt előíráshoz kötött, és ennek megfelelően kell meghozni az adott gyógyszer befogadásáról a döntést – figyelembe kell venni, hogy melyik kasszára milyen hatással lesz az adott döntés. 

Önálló sor a rendszerben

"Nagy értékű gyógyszerek előirányzatként" ugyanakkor jövőre megjelenik egy önálló sor, ami kizárólag a gyógyszerek finanszírozására szolgál, egy az egyben hozzá lehet adni a gyógyszertámogatási kiadásokhoz a mérlegelés során – értesített a szakértő. Ebbe a kategóriába a tételes elszámolási gyógyszerek közül kerülnek át bizonyos készítmények, de a különkeretes gyógyszerek is ebbe a kategóriába tartoznak majd, illetve az egyedi méltányosságból finanszírozott gyógyszerek egy része is. 

A célzott terápiák és az árrobbanás

Bidló Judit egyéni véleményeként említette, hogy az első molekuláris, genetikai szinten ható készítmény megjelenése 2006-ra óriási változást hozott finanszírozói szempontból, ugyanis a célzott terápiákkal megváltozott a cégek árazási stratégiája, az új lehetőségek árrobbanáshoz vezettek. Az addigi költség alapú árazásból az iparág képviselői elmozdultak az érték alapú árazás felé, melyben definiálni kell, hogy mennyit fizet a biztosító egy megmentett évért vagy a teljes gyógyulásért. Így már nem csak a költségeket, hanem a készítmény értékét is meg kell becsülni, amire vonatkozóan ma Magyarországon nincs társadalmi konszenzus.

Megoldási lehetőségek

Az említett problémákra megoldási lehetőségként Bidló Judit felvetette, hogy újra kell gondolni a finanszírozást, meg kell teremteni a kasszák közötti átjárhatóságot, valamint a diagnosztika finanszírozásának újraértelmezése is prioritás lehetne. Fontos továbbá az előadó szerint, hogy kizárólag a klinikailag releváns innovációk kapjanak támogatást – bár hogy ez pontosan mit jelenthet, arra vonatkozóan még nem alakult ki konszenzus –, de a szakértő kiemelte, hogy azok a készítmények tartoznak ide, amelyek valóban hozzáadott értékkel bírnak az addig ismert kezelésekhez képest. Sajnos definiálni kell a beteg, az élet és az érték hármas egységét – fogalmazott Bidló Judit, az orphan prémiumok térnyerését pedig vélekedése szerint vissza kellene szorítani.  A gyógyszerfejlesztések jelentős része orphan fejlesztésre fókuszál az alapindikációk, a terápiás területek részekre szabdalásával, ezt nem lehet premizálni majd a finanszírozás során – fogalmazott a szakember.

Bidló Judit szerint meg kell határozni továbbá, hogy kinek mit jelent a kockázat – a gyártó és a finanszírozó, a beteg és az orvos számára egyaránt – és újra kell értelmezni az „outcome” fogalmát is – hogy ki, mit ért az adott terápiával elérhető elégséges eredmény alatt. Ehhez szükséges az egészségügyi prioritások meghatározása, a forrásteremtés, az adatkezelés és feldolgozás fejlesztése és új, egyértelmű protokollok meghatározására.

Mi lesz a jogokkal?

"Mi lesz az új rendszerben a beteg- és orvosjogokkal?" címmel Matkó Idaaneszteziológus, betegjogi szakértő, a Szószóló Alapítvány vezetője tartott előadást. Bár a betegbiztonsági kultúra terjedése támogatja a betegjogok szélesebb körű érvényesítését, ez inkább szinergikus, mint egymásra épülő kapcsolat – mondta a szakértő. A betegtájékoztatás ma Magyarországon nem elégséges, az informált beleegyezés vagy elutasítás nem gyakori jelenségek az ellátásban, a személyhez fűződő jogok csupán nehézséggel kivitelezhetőek.

A Szószóló Alapítvány már régóta szorgalmazza, hogy Magyarországon is legyen szakmánként egységes betegtájékoztatás. Jelenleg a tevékenység feltételeit az intézményeknek kell biztosítaniuk, így ahány hely, annyi féle módon valósul ez meg. Az ellátottak általában 8-10 oldalas, jogi nyelven megfogalmazott betegjogi tájékoztatókat kapnak, amelyeket inkább átolvasás nélkül írnak alá.

Az orvosok összetett problémája

Matkó Ida beszélt az orvosokat érintő nehéz helyzetről is. Az előadó szerint a pénzhiány mellett a szakértelmiség válsága is megfigyelhető, és gondot okoz, hogy a romló társadalmi megítélés, a hanyatló presztízs mellett eltűnt az orvosok között a szolidaritás, polarizálódik a hivatásrend, túlélési stratégiák jelennek meg és jelentős kontraszelekció érvényesül a gyógyítók körében.

A helyzet kezelésében az is problémát jelent, hogy az egészségüggyel kapcsolatos bírálatokban keveredik az egészségügy és az orvoslás válsága. A rendszer nem megfelelő anyagi háttere magával hozza az orvoslás hatékonyságának romlását is. Az orvosok gyakran kerülnek olyan erkölcsi dilemma elé, hogy egyszerre kell megfelelniük a betegek elvárásának, saját szakmai-, valamint a megélhetésüket biztosító finanszírozó igényeinek. Ez a feszültség pedig rontja a gyógyítás hatékonyságát is.

Az orvos azzal szembesül, hogy a társadalom szembe állítja a "gyógyítás tiszta erkölcsét" és az "anyagiasságot". Fontos azonban tudni, hogy a folyamat nem újkeletű – magyarázta az előadó. A XIX. századi ipari forradalom magával hozta a szervezett egészségügy megteremtését, amiben óhatatlanul egyre inkább az anyagi szempontok is érvényesültek. A gyógyítók többsége elveszítette függetlenségét, az állami, vagy más finanszírozók által működtetett ellátórendszer része lett, egzisztenciája tőlük függött, így meg kellett felelni az újfajta, pénzügyi és profit szemléletű elvárásoknak is.

Az orvosok, mint autonóm szakemberek mozgástere folyamatosan szűkült, a társadalom szemében a csodatevő gyógyítóból nagyon is "földi" értékek mentén dolgozó, alkalmazott munkás lett.

Az 1990-es években ismét felerősödtek az orvoslás szakmai, etikai kompetenciáit előtérbe helyező elvárások – mondta Matkó Ida. Az orvos szakma önszabályozó testületei, a kamarák sokat tettek az etikus szakmai keretrendszer kialakításáért, tovább erősödött az oktatás szerepe és ismét előtérbe kerültek azok a tradicionális értékek, amelyek ezt a hivatást évszázadokon át meghatározták. Mindezek hozzájárultak az orvosi autonómia újradefiniálásához.   

"Vajon az orvos átalakul-e alkalmazottá, megszűnik-e az orvoslás morális vállalkozás jellege?" - tette fel a kérdést Matkó Ida. A profán és a (régi időkben jellemző) transzcendens orvoslás két különböző hozzáállás, mindkettőben más finanszírozás illeti meg az orvost. Elsősorban magának a gyógyítónak kellene eldöntenie, mit szeretne, minek tekintsék őt a társadalomban – zárta előadását a Szószóló Alapítvány elnöke.

Hozzászólások: