Semmelweis halott – újabb kórházátszervezések a láthatáron

HVG, 2015. február 7. – Gáti Júlia

Az egészségügy “megmentésére” készült Semmelweis-terv gyászbeszéd és illő búcsúztató nélkül tűnt el a rendszerváltás utáni reformkoncepció tömegsírjában. Helyette ismét napirendre kerültek a kórházbezárások, az elbocsátások, a betegek röghöz kötése.


Ki-ki a saját kottájából énekel, akinek pedig még írott hangjegy sem jutott, az improvizál. A garantált hangzavarban most az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) viszi a prímet, míg az államtitkár a várólista-csökkentésre tett rendkívüli – úgy negyed-stadionnyi pluszpénzt jelentő – kormány erőfeszítésekről beszél. Az eddig szigorúan csak végrehajtó, a jogszabályokban előírt feladatok finanszírozására felhatalmazott OEP saját tervvel állt elő, amelynek az a célja, hogy a területenként mutatkozó ellátási aránytalanságokat kisimítsák, ennek érdekében a lakosság száma szerint újraosszák a kórházi pénzeket.

Több pénz nincs, a megyéknek kell dönteniük, hogy a rájuk jutó összegből hol mennyi ágyat tartanak meg. A szaktárca kommunikációja szerint isten ments kórházbezárásról beszélni, a tömeges elbocsátás is sajtókoholmány, csak arról van szó, hogy a párhuzamosságokat kell megszüntetni. “De mi tekintendő párhuzamosságnak? Ha egymás közelében működik az Operaház és az Operettszínház? Vagy ha egy intézményben akár négy, egymástól eltérő profilú belgyógyászati osztály van? És párhuzamosságnak számít-e, ha a megyén belül egymástól 50-80 kilométerre – például Somogyban Siófokon, Kaposváron, Nagyatádon – működnek kórházak?” – a HVG kérdésére válaszolt Weltner János, a Semmelweis Egyetem klinikájának sebésze. Definíció híján a helyosztás a megyékre lesz bízva: a szaktárca, a fenntartó Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI), a tisztiorvosi szolgálat, a megyei kormányhivatalok képviselői, valamint a kórházak vezetői ülnek az egyeztetőbizottságokban. A kapacitáson és a hozzá tartozó pénzen való marakodás ezen a héten kezdődik, de nem áprilisi tréfa, hogy az év negyedik hónapjától, néhány hetes előkészület után – hungarikumként év közben – változik meg a kórházak büdzséje.

Amúgy lenne mit kiigazítani, hiszen aránytalanság akad bőven, de mintha a Fidesz-KDNP-kormányzás elmúlt közel öt évében csupán a ténymegállapításig jutottak volna. “A kórházbezárások még középtávon sem jelentenek valódi megtakarítást. Nem igaz az az állítás, hogy Magyarországon sok a kórház, sok a kórházi ágy” – kampányolt 2010-es választási programjában a Fidesz. Az egészségügy újraélesztésének Semmelweisre keresztelt terve leszögezte: az a cél, hogy mindenki, betegségétől és anyagi helyzetétől függetlenül, egyforma eséllyel hozzájusson a szükséges ellátáshoz. Az OEP
“módszertani útmutatójából”, amit a megyei egyeztető fórumok asztalára tett, mégis az derül ki, hogy máig jelentősek a területi különbségek: például Hajdú-Biharban háromszor annyi intenzív terápiás ágy jut 10 ezer lakosra, mint Komárom-Esztergom megyében. Az általános belgyógyászati ágyaknál viszont éppen Hajdú-Bihar az egyik sereghajtó, a megyei listát toronymagasan vezető Heves megyéhez mérve mindössze egyharmadnyi belosztályos fekhellyel.

Jusson minden lakosra azonos fejkvóta – döntött az OEP, a végtelenségig leegyszerűsítve a finanszírozási számítást. Ebből azonban számos gyakorlati gond adódhat, hiszen ez a logika figyelmen kívül hagyja az adott megye lakosságának korösszetételét, egészségi állapotát, megbetegedési mutatóit, az ottani ellátóhálózatot. Ráadásul egy mozdulattal megszünteti az elmúlt négy évben építgetett egészségügyi térségeket. A Szócska Miklós államtitkár nevével fémjelzett rendszer a Semmelweis-terv lényege volt, az akkori vezetés ezzel gondolta kiegyenlíteni a különbségeket. Az így kialakított nyolc térség azonban nem egyezett a konvergenciarégiókkal, ahogy a közigazgatási rendszerrel sem. A három szektorra felosztott főváros kórházainak ellátási területéhez hozzácsapták Heves, Nógrád, Jász-Nagykun-Szolnok, Komárom- Esztergom és Fejér megye lakosainak egy részét, s természetesen az egymilliós lélekszámú Pest megye egy részét.

Az új elosztási rendszer a megyékben némi meg takarítást hozhat, ha a széleken lévő, hetente egy műtéti napot abszolváló, komplikált eseteket nem kezelő kisvárosi kórházak ágyszámából és büdzséjéből lefaragnak, és kapacitásuk egy részét áthelyezik a megyei intézményekbe. Így – mások mellett – például Nagyatád, Tapolca, Zirc, Mezőtúr vagy Sátoraljaújhely veszítheti el az önállóságát és válhat a megyei kórház telephelyévé azzal, hogy a megmaradt bevételeiből nem lesz képes maga talpon maradni. Az idős, egyedülálló betegeket orvosszakmai szempontból túlápoló városi kórházak további karcsúsítása egyre kevésbé teszi lehetővé az emberiességi szempontok figyelembevételét. Ugyanakkor azonban elmarad a szociális szféra megerősítése, sőt éppen hogy az önkormányzati segélyezés, a házi gondoskodás további megszorítása van napirenden, ami pedig drámai következményekkel járhat.

A pénzek megyék közötti újraelosztása sem lesz egyszerű menet. Az átlagolás legnagyobb vesztese a főváros és Pest megye együttese lesz, az OEP lakosságarányosító számítása szerint ugyanis e régiónak a tavalyinál 13 milliárd forinttal kevesebből kell kijönnie. Hajdú-Bihar és Baranya megye is 3, illetve 2 milliárd forintot bukik a városi és megyei kórházain. Észak-Magyarország régióban viszont 5 milliárd forinttal bővülne a büdzsé. Részben azért, mert visszakapnák azokat a Heves és Nógrád megyei lakosokat, akiket eddig a fővárosba, illetve Pest megyébe küldtek gyógyulni. Csakhogy a pénzeket nem automatikusan, hanem a teljesítményük függvényében kapják meg a gyógyító intézmények. Ezt pedig nem lehet egyik napról a másikra megemelni, hiszen nem az ágyak, hanem a gyógyítók és ápolók hiánya szab erős korlátot a teljesítésnek (lásd Létszámolvasás című írásunkat). Ebből következik, hogy a betegek eddig többé-kevésbé szabad intézményválasztása megszűnik, hiszen a páciens ellátását szolgáló pénzt a lakóhelye szerinti intézményekhez allokálják. Ha máshová megy, oda nem viheti magával a rá jutó fejpénzt.

Nem nehéz megjósolni, hogy most is Budapest és Pest megye lesz az OEP-terv
Waterlooja. Hiába hozott létre az elmúlt kormányzati ciklusban a betegút szervezésére térségi igazgatóságokat a GYEMSZI, Közép-Magyarország csak nem akart belesimulni semmilyen felosztási rendszerbe. A “túlkapacitásai” miatt sokszor kárhoztatott főváros nemcsak összes saját lakosát és az egymilliós Pest megyében élők több mint felét, valamint további négy megye lakosainak 9-11 százalékát látja el – derül ki az OEP számaiból. Még nagyobb a koncentráció, ha az esetek súlyossága alapján vesszük számba a betegmigrációt, hiszen számos országos intézmény van Budapesten. Így például a kardiológiai, az onkológiai, az idegsebészeti, a pszichiátriai, a sportegészségügyi. Vagyis az OEP által “javasolt” 13 milliárdos ellátmánycsökkentés azt jelenti, hogy a fővárosi orvosok és szakdolgozók egy részét hatalmi szóval vidékre vezénylik, és/vagy sok beteg hosszabb ideig fog szűkebb pátriájában a sorára várni, netán ellátás nélkül marad.

Ellentétben a megyékkel, ahol egyetlen, a progresszivitás legfelső fokát jelentő kórházat vesznek körül a városi vagy szakosított intézmények, többé-kevésbé világos ellátóstruktúrát képezve, a főváros 23 aktív gyógyító intézménye között – leszámítva talán a Magyar Honvédség Egészségügyi Központját – egyetlen komplex kórház sincs. Zombor Gábor államtitkár szerint az egyesített Szent István-Szent László és az Uzsoki a szakmai paletta teljességét nyújthatná. A Szent István azonban rég megérett a lebontásra, hiszen másfél évszázados pavilonos elrendezésével, lepusztult épületeivel, három, egymástól távoli telephelyével tökéletesen alkalmatlan a korszerű gyógyításra. Ugyanakkor bántóan hiányzik az intézmény portfóliójából az invazív – infarktus esetén szívkatéterezésre képes – kardiológia és a sürgősségi ellátás is. Az Uzsoki pedig egy 150-200 ezer fő ellátására méretezett intézmény, ahonnan ugyancsak hiányzik a műtéti kardiológia, valamint a komolyabb sérülések traumatológiai ellátásának a lehetősége.

Az egészségügyi államtitkárság reprezentatív felmérése szerint – az államosítás óta eltelt három év ugyanis nem volt elegendő az átvett vagyon leltározására – a kórházak és a járóbeteg-rendelők hasznos alapterületének 39 százaléka szorulna felújításra, átépítésre vagy megszüntetésre. Az orvostechnikai eszközök háromnegyede 5 évesnél régebbi, igaz, negyedszázadosnál frissebb beszerzésű. Az országos átlaghoz képest, amelyet az elmúlt hét évben jelentősen javítottak a közel 400 milliárd forint értékben megvalósított uniós beruházások, Közép-Magyarország régió jelentősen rosszabb helyzetben lehet. Ide, fejlettsége okán, néhány kivételtől eltekintve nem jutott uniós pénz, így az infrastruktúra megújítása is elmaradt. A 13 milliárd forintból felépült új klinikai tömb, amelyet természetesen felavattak a tavalyi parlamenti választások előtt, máig üresen áll: nem sikerült eldönteni, hogy a komplex sürgősségi ellátáshoz képest szűkre szabott épületbe végül is milyen szakmák költözzenek.

Csupán az államtitkár szóbeli közléséből ismert az a terv, hogy a fővárosban hat centrum legyen, amelyek képesek minden sürgős feladatot megoldani, 24 órás sürgősségi ügyeletet adni. Ehhez azonban beruházások kellenek és – a kerületi polgármesterek ellenében – akkora politikai erő, hogy a leamortizált, XIX. századi kórházakat végleg be lehessen zárni. Mivel azonban ezek még ma is az ellátórendszer derékhadát adják (Szent István, Szent László, Szent János, Klinikák), helyettük pedig semmi sem épült, a fővárosi patthelyzet borítékolható.

Az egészségügy finanszírozásának új alapokra helyezését a szakma régóta
hiányolja, sürgetné. Ám nagy valószínűséggel nem pontosan erre a megoldásra gondolnak. Sokkal inkább arra, hogy végre emeljék meg az egy-egy orvosi beavatkozásért kifizetett térítési díj hatodik éve változatlan mértékét. Ehelyett az elképzelt menetrend az, hogy a lejárt, 80 milliárd forintra tehető kórházi tartozásállományt átvállalja a GYEMSZI. Az idei állami költségvetésben félretett 60 milliárd forint adósságtörlesztési pénzből – már ha megkapja a teljes összeget, és nem kell más költségvetési intézményekkel osztoznia – kifizeti a járandóságukra váró szállítókat. Utána pedig minden kórház csak a bevétele erejéig költhet. Ha ezt most komolyan be is tartatják, az összességében nem növekvő egészségügyi büdzsé mellett újra a szegények, a kórházaktól távoli településeken lakók lesznek a legnagyobb vesztesei az átalakításnak.

Létszámolvasás

Ha jobban nem is, de legalább rosszabbul sem teljesít Magyarország az európai átlagnál. már ami a 10 ezer lakosra jutó orvosok számát illeti. A KSH adatai szerint a 49 ezer magyarországi orvosi diplomásból 2013-ban 38 200 vett részt aktívan a betegellátásban. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma viszont csak 28-30 ezer orvosról tud, akik 39 ezer állásban látják el a betegeket; a többiek már elhagyták a pályát, visszavonultak, külföldre távoztak, avagy gyesen vannak.

Az orvostársadalom elöregedőben van. A magyarországi doktorok 52 százaléka 50 éves vagy idősebb, 15 százaléka pedig már a 65. életévét is betöltötte. A háziorvosi korfa még ennél is riasztóbb, az alapellátásban dolgozók 35 százaléka már túl van a hatodik ikszen. Ráadásul a felmérések azt mutatják, hogy az orvosoknak még a betegeiknél is rosszabb az egészségi állapotuk.

A bevándorló, diplomájukat nálunk honosító orvosok száma évi 50 és 100 között mozog. Ezzel szemben az elmúlt hat-nyolc évben folyamatosan nőtt, évi ezer fő körül volt azok száma, akik hatósági bizonyítványt kértek külföldi munkavállaláshoz, így a távozást fontolgatók száma megközelíti a végzős medikusokét és medikákét, vagyis a négy hazai orvosegyetem éves “produktumát”. Nyolc-tíz éve még jellemzően a 30-39 éves orvosok próbáltak külföldön szerencsét, de az utóbbi években jelentősen megnövekedett a harminc alattiak aránya is. Az elmúlt négy évben pedig a távozók 40 százaléka még szakvizsgát sem szerzett a magyar rendszerben. A legfelkapottabb célország az Egyesült Királyság és Írország, ezeket követi Németország, Ausztria és Svédország.

Hozzászólások: