Orvosbárók és potyautasok- A fenntarthatóság és az állami szerepvállalás valóban kizárja egymást?

magyarhírlap.hu, 2016.május 31. - Dexler Donát

Az elmúlt hónapokban előtérbe került az egészségügy kérdésköre, különféle médiumokban politikusok, szakértők problémákat fogalmaznak meg, vélemények, publicisztikák jelennek meg, megoldási javaslatok, érvek és ellenérvek hangzanak el. Tekintve a terület kiemelt fontosságát, ez önmagában dicséretes folyamat lehetne, de nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy a napokban megfogalmazott, érzelmeket felkavaró, sőt, gyakran indulatokat kiváltó problémák évtizedek óta fennállnak, így okkal feltételezhetjük, hogy a jelenlegi vihar hátterében politikai motivációk is vannak. Ennek tudható be, hogy különféle gazdasági érdekcsoportok – ráérezve a közhangulat jelentette lehetőségre – ismét behozták a közbeszédbe az ellátóintézmények tulajdonlásának és a többletforrások megteremtésének kérdéskörét. 

Ahhoz, hogy világosabb képet kapjunk, és érzelmektől mentesen próbáljuk megfogalmazni céljainkat és a céljaink elérését gátló problémákat, elsőként érdemes tisztázni, hogy ez a piac más, mint a többi, mert bár létezik egy élesen elhatárolt keresleti és kínálati oldal – a betegek és a szolgáltatók –, itt, a rendszerben fontos szerepet töltenek be egyéb aktorok is: a biztosítók, valamint a mindenkori állam. Ennek oka, hogy az egészségügyi piacon a piaci automatizmus nem működik, hiszen feltételei nem állnak fenn, és könnyű belátni, hogy bármekkora erőfeszítést is tennénk, nem is állhatnak fenn. Hiányzik a szabad választás a vásárló részéről (nincsenek helyettesíthető termékek, a ritkább, drága ellátások nem decentralizálhatóak), a szolgáltatói oldalra történő belépésnek jelentős korlátai vannak (ellátásbiztonság), és hiányzik a tökéletes informáltság, sőt, kifejezett információs aszimmetria jellemzi (az igénybe vevők nem rendelkezhetnek egzakt információkkal az egyes ellátók profiljáról, szolgáltatásaik minőségi paramétereiről).

Ezért hibát követünk el, ha csak a kereslet (betegek) és a szolgáltatók (kórházak, egyéb intézmények) viszonyrendszerében gondolkodunk, próbálunk következtetéseket levonni, és ugyanúgy hibát követünk el, ha eleve piacidegennek tekintjük a szabályozási oldalt.

A mindenkori egészségpolitika elsődleges célja, hogy az ország valamennyi lakója számára biztosítsa a szükségleteikből fakadó ellátást a lehető legmagasabb színvonalon, vagyis az azonos szükségletek esetén azonos ellátáshoz való hozzáférésben nem lehet különbség két állampolgár között. Fontos hangsúlyozni, hogy a magas ellátási színvonal a valós szükségletek indokolt ellátására vonatkozik, és nem jelenti a gyakran túlzó igények kielégítését. Az embernek ugyanis lehet arra is igénye, amire nincs egészségügyi szükséglete: a hotelkörülmények, különleges étkezési szokások kielégítése, szépészeti beavatkozások mögött lehet érthető igény, de nem áll mögöttük egészségügyi szükséglet. A vertikális igazságosságot szem előtt tartva egyúttal fontos leszögezni, hogy az ellátások szakmai színvonalában nem lehet különbség beteg és beteg között, még a magán- és állami tulajdonú intézmények vonatkozásában sem, legfeljebb a kapcsolódó egyéb igények kielégítésének mértékében, mint például az egyéb járulékos hotelszolgáltatások tekintetében. (Állami vagy magán: a szociokulturális, társadalmi és intézményrendszeri hagyományok döntik el.) Az eddig leírtak önmagukban persze még nem határozzák meg az egészségügy szükségszerű finanszírozási szerkezetét.

Az egészségügy magán- és közösségi finanszírozása, a szolgáltatók tulajdoni szerkezete (közösségi, magán, vegyes) az OECD országaiban változatos képet mutat, ami arra utal, hogy nincs egységesen jó és üdvözítő megoldás. Egy dolog azonban kiemelhető: döntően állami tulajdonú biztosítók nyújtanak kötelezően befizetendő forrásokból egy kielégítő mértékű alapcsomagot, és a társadalom által mindenki számára biztosított szolgáltatásokat túlnyomórészt közösségi tulajdonú egészségügyi intézmények nyújtják.

Azok, akik rendszeresen vagy alkalomszerűen magánegészségügyi szolgáltató ellátásait veszik igénybe, a kellemes légkörről, a zsúfoltság hiányáról és a személyzet odaadó figyelméről, kedvességéről számolnak be. Ezért gyakran igényként fogalmazódik meg a tehetősebb állampolgárok részéről, hogy a magántulajdonú intézmények kapjanak azonos lehetőséget, finanszírozást, mint az állami tulajdonba vett intézmények. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy azoknak az állampolgároknak az ellátása, akik gazdasági helyzetüknél fogva képtelenek az öngondoskodásra, a változatos tulajdonú intézményekkel bíró országokban is döntően a közösségi tulajdonú (állami, tartományi, önkormányzati) ellátórendszerre hárul.

Magyarországon az elmúlt évtizedekben több kísérlet is volt az ellátórendszer egyes szektorainak részleges vagy teljes privatizációjára. Ez van, ahol sikert hozott (például a háziorvosi alapellátás), máshol azonban teljes kudarccal végződött (például a kórház-privatizációk).

Ahhoz, hogy egy társadalomban a forrásteremtés oldaláról mind a kötelező, mind a szabadon választható biztosítás, az ellátások oldaláról pedig mind a közösségi tulajdonú, mind a magántulajdonú intézményi modell előnyei érvényesülhessenek, a hátrányok minimalizálódjanak – azaz ne szakadjon szét az ellátórendszer a tehetősek igényeit és szükségleteit kiszolgáló piaci finanszírozású, magántulajdonú intézményekre, valamint döntően a szegények ellátását szűkös forrásokból megoldani próbáló állami finanszírozású intézményekre – két alapvető feltételre van szükség: szoros társadalmi kohézióra és erős öngondoskodás jelenlétére az állampolgárok részéről.

Az összefüggés könnyen belátható. Azok ellátása, akik gazdasági helyzetüknél fogva képtelenek az öngondoskodásra, a változatos tulajdonú intézményekkel bíró országokban is döntően a közösségi tulajdonú (állami, tartományi, önkormányzati) ellátórendszerre hárul, ami csak akkor működőképes, ha megfelelő mértékű társadalmi felelősségvállalás biztosítja annak fenntartását, illetve nem kell átvállalnia a járulékfizető betegek esetében sem a magánellátás számára nem jövedelmező, költséges beavatkozásokat. A közösségi tulajdonú intézményekkel párhuzamos magánszektor léte akkor indokolt, ha az állampolgárok részéről magas fokú az öngondoskodásra való hajlandóság, és kellően széles az a réteg, amely képes egy teljes ellátási spektrummal rendelkező magánszektor fenntartására. Világszerte megfigyelhető trend, hogy ahol a magánbiztosítóknak nincs történelmi múltjuk, ott az állami rendszereket tartják meg és azokat erősítik.

Magyarország esetében egyik feltétel sem nevezhető erősnek. A Jacobs University a Berteslmann-alapítvány megbízásából harmincnégy országban (OECD, EU) mérte a kohézió erejét. Magyarország a rangsorban igencsak hátul, a huszonhetedik helyen végzett. Ezen nem is csodálkozhatunk, elég az intézményrendszerbe vetett bizalmunkra, a politikai értékrendjeink különbözőségére gondolunk. Az öngondoskodásban sem állunk jobban, kiegészítő privát egészségbiztosítást a magyar lakosság alig néhány százaléka fizet, szemben az állami biztosításban és ellátásban hasonló szerkezetű Ausztria mintegy harminc százalékos értékével.

Magyarországon állami tulajdonú biztosító nyújt kötelezően befizetendő forrásokból egy kielégítő mértékű alapcsomagot, és a betegek a szolgáltatásokat is túlnyomórészt közösségi tulajdonú egészségügyi intézményekben vehetik igénybe. Jelenleg az állami intézményrendszernek van meg a kapacitása arra, hogy az ellátást a lakosság szükségletei szerint megfelelően szervezze és terítse.

Ezzel szemben a magánintézmények elsősorban abban érdekeltek, hogy a jövedelmező, jól kommunikálható és könnyen eladható termékeket nyújtsák, akár szükségtelen igényt generálva. A szövődmények kezelését, a drága beavatkozásokat az állami egészségügyre hárítják, ami a méretgazdaságosság szempontjából akár racionális is lehet, hiszen nincs szükség mindenhol például speciális intenzív osztályra. Ez csak akkor lenne számukra kifizetődő, ha a társadalom többsége magánellátást venne igénybe.

Egy ilyen helyzetben a magán- és közellátás különválasztása azzal a veszéllyel fenyeget, hogy a magánellátás profitál a jól finanszírozott ellátásokból, míg az állami elviszi a hátán a költséges beavatkozásokat. (Így lehet fenntartható az állami egészségügy: a társadalmi felelősségvállalás javítására, valamint forrásbővítésre van szükség.) A hazai ellátórendszer körülményei az állami ellátórendszer helyrerakását indokolják. Szükség van a társadalmi felelősségvállalás növelésére, illetve ennek megfelelően az ellátás körülményeinek javítására, a forráshiány kezelésére. A társadalmi felelősségvállalás alacsony szintje nemcsak az eltartók és eltartottak aránytalanságában, hanem az egészségmegőrzés alacsony szintjében (és így a fokozottabb ellátási igényben) is megmutatkozik.

Az egészségügyi felelősségvállalásra való nevelést már egészen fiatal korban, az óvodában, iskolában kell elkezdeni. Annak tudatosítása, hogy az egészség olyan érték, amely ha elveszik, gyakran csak részlegesen pótolható és temérdek ráfordítással jár (pénz, idő, fájdalom, szenvedés, kieső jövedelem), a nevelés részét kell, hogy képezze. Minél magasabb szintű a társadalom egészségtudatossága, egészségmegőrzésre való hajlandósága, annál kisebb teher nehezedik az ellátórendszerre.

Emellett fontos volna tudatosítani azt is, hogy pontosan milyen értékben vesszük igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat. Jelentősen segítené az értéktudatosságot, ha a járulékfizetők személyre szóló, pontos kimutatást kaphatnának, amiből lekérdezhető, hogy ki, mikor, mennyi járulékot fizetett, és ennek a másik oldalán mikor, milyen mértékben vett igénybe szolgáltatást.

Az ösztönzők mellett szankciókra is szükség van. A járulékfizetés elkerülése valódi következményekkel kell, hogy járjon, akár az ellátás kiszámlázásával vagy adóteherként történő behajtásával. A csipszadó következetes kiterjesztése, az egészségkárosító termékekre egységesen kivetett többletadó egyfelől direkt eszköze lehetne a tudatosság javításának, másfelől az egészségügyi kasszába befolyó bevételként jelentősen javítaná a szektor finanszírozását. Tizenöt-tizenhét milliárd szál cigaretta fogy évente Magyarországon, beleértve a sodort dohányt is. Ha szálanként öt forint egészségügyi adóval számolunk, akkor ez alsó hangon is hetvenötmilliárd forint bevételt jelentene. Az alkoholfogyasztás pedig tizenhat liter fejenként. Ha a tiszta alkoholt literenként ezer forint egészségügyi adóval terhelnénk, ami sör esetében korsónként huszonöt forintot jelent, akkor ebből százhetvenmilliárd forint folyna be évente. Közben az egészségügyi rendszerrel szembeni szükségletet is csökkentenénk, hiszen a magasabb árak biztosan visszaszorítanák valamelyest a fogyasztást. Egészségügyi adóként legalább kétszázötvenmilliárd forintnyi forrás folyhatna be az egészségügybe, és még nem beszéltünk a privát tőke bevonásának lehetőségéről.

Magyarországon az orvosok felkészültsége és az infrastrukturális felszereltség is adott az egészségügyi turizmus kiépítéséhez, amihez csak a szolgáltatás körülményeinek fejlesztésére volna szükség. Főként a nyugati országok drága ellátórendszereiből érkező betegeknek éri meg a magas színvonalú, azonban nemzetközi összevetésben jóval kedvezőbb áron nyújtott ellátás igénybevétele. Az egészségturizmus Törökországnak például évi kilencszázmilliárd és ezermilliárd forint közötti bevételt jelent évente.

A hazai egészségügyi rendszerben elsősorban nem infrastrukturális beruházásokra van szükség, a rendszerben inkább a működési költségek fedezetének szűkössége jelent problémát. Jelenleg a költségvetés lehetővé tenné azt is, hogy ellátási szükséglet alapján megfelelő minőségű beruházást hajtson végre a tulajdonos (állam). Amennyiben megtörténik az állami tulajdonú intézmények felmérése arra vonatkozóan, hogy az adott intézményben esetlegesen fennálló szabad kapacitásokat – a hazai betegek ellátásának sérelme nélkül – milyen mértékben és minőségben lehet hasznosítani külföldi állampolgárságú betegek térítés ellenében történő ellátására, illetve ehhez a tevékenységhez milyen fejlesztések szükségesek, meghozható az a politikai és szakmapolitikai döntés, amely alapján „kiajánlhatók” lesznek egyes szolgáltatások. Ezekhez a szolgáltatásokhoz kötődően lehet szükség tőke bevonására, mint például megfelelő minőségű szálláshely létrehozása.

Az itt felvázolt gondolkodási térben maradva, kiegészítő szolgáltatások biztosításával az állami ellátórendszeren belül is megoldható lenne a különböző szintű igények kielégítése. A korábban említett vertikális igazságosság jegyében megoldás lehetne, ha az ellátási csomagokhoz nem nyúlnánk hozzá, vagyis mindenki ugyanolyan színvonalú beavatkozást kapna, de a kiegészítő, hotel jellegű szolgáltatásokért már pluszpénzt kérnénk. Lehetővé tehetnénk, hogy egy kiegészítő biztosítással luxuskörülmények között gyógyulhasson a páciens, vagy akár megfelelő szabályozási környezetben így lenne elérhető számára a szabad orvos- vagy intézményválasztás. Ha egymillió ember fizetne elő ilyen kiegészítő biztosításra, akkor havi húszezer forinttal számolva további kétszáznegyvenmilliárd forintot tehetnénk be az egészségügybe.

A hazai egészségügy számos olyan kiaknázatlan erőforrással rendelkezik, amely lehetővé tenné az ellátórendszer részleges önfenntartását. Az egészségturizmust, valamint a többszintű állami biztosítást lehetővé tevő körülmények megteremtése a lehetséges befolyó bevételek mértékéhez képest elenyésző beruházással megvalósítható volna, ráadásul közvetlen, önfinanszírozó forrásként járulnának hozzá az ellátórendszer fenntarthatóságához.

Természetesen a források növelése önmagában nem hoz megváltást, ha nem strukturáljuk át az ellátórendszer teljes vertikumát. Az alapellátás megerősítése, a járóbeteg-ellátás dinamikusabbá tétele és a kórházrendszer újragondolása legalább ennyire fontos, ha fenntartható és a 21. századi igényeknek megfelelő egészségügyi rendszert kívánunk kiépíteni.

Végezetül hadd tegyek utalást az Indexen megjelent és komoly indulatokat generáló cikksorozatra, amely a hálapénzt és az ennek fenntartásában érdekelt „orvosbárókat” nevezte meg a problémák legfőbb okaként. Javaslom, hogy a fent vázolt gondolatoknál maradva tegyük fel a kérdést: egy ilyen rendszerben lenne-e még bármi szerepe (jogosulatlan előnyszerzés vagy a szükséges ellátásokhoz való hozzájutás) a hálapénznek? 

Hozzászólások: