Nem újkeletű a kórházak eszközellátásának eróziója…

Orvosok Lapja, 2015/1-2. – Krasznai Éva

Minden eddiginél szükségesebb az, hogy a kormány komoly és határozott lépéseket tegyen az egészségügyi intézményrendszer lejárt adósságállományának csökkentéséért, az adósság újratermelődése okainak megállításáért.

Bár jelek szerint talán minden eddiginél jobb lehetőség nyílik a helyzet rendezésére, azért a kockázati tényezők miatt a túlzott optimizmustól óvnék.

KRITIKUS MÉRTÉKŰ ADÓSSÁG, ELMARADT RÉSZKONSZOLIDÁCIÓ

„A Magyar Államkincstár összesítése alapján 2014 novemberének végén a fekvőbeteg-ellátást folytató egészségügyi intézmények összes lejárt adóssága 72,9 milliárd forint volt. Nominálértékben nem ez az elmúlt évek legnagyobb volumene, ám a december végére várható 75 milliárd forint több szempontból is kritikus mértékű volt” – mondta Rásky László, az Orvostechnikai Szövetség főtitkára.

Az elmúlt évek konszolidációs gyakorlata az volt, hogy az év vége felé, amikor már nagy biztonsággal fel lehetett mérni, hogy az előirányzathoz képest mekkora a gyógyító-megelőző kassza, illetve az Egészbiztosítási Alap alulköltése, a maradványt vagy annak egy részét a kormányzat az intézmények között szétosztotta. Több alkalommal a költségvetési törvény módosításával más forrásokat is a kórházakhoz csoportosítottak. A pluszforrásokat vagy azok meghatározott részét azután „megcímkézték”, azaz meghatározták, hogy az összegeket a beszállítók felé fennálló tartozások rendezésére kell fordítani.

A 2013. év végi konszolidációs összeg nagysága és az adósság akkori öszvolumenéhez viszonyított aránya miatt – a 27 milliárdos juttatás az akkor fennállt lejárt tartozások csaknem 40 százalékának rendezésére nyújtott fedezetet – az Orvostechnikai Szövetség a tavalyi év elejétől szorgalmazta, hogy a kormányzat biztosítson költségvetési forrást egy évközi (nyári) részkonszolidációhoz. Majd az év végén, a szokásoknak megfelelően, a kasszamaradványt szintén adósságrendezésre fordítsa.

A 2014 augusztusában az E-Alap tartalékából az intézményekhez allokált, adósságrendezésre szánt csaknem tízmilliárd forintos pluszforrás-juttatást – az ebből számukra kiutalt összeg nagysága miatt – az orvostechnikai beszállítók alig érezték meg. Ezért is várta mindenki reménykedve az év végét, mert bár az egészségügyi államtitkár időközben ígéretet tett egy, a 2015-ös esztendő első felében megvalósuló teljes konszolidációra, illetve a költségvetési törvény tervezetében is megjelent az erre a célra (is) fordítható 60 milliárd forintos összeg, az intézmények fizetésének elmaradása miatt egyre több cégnek támadtak napi gazdálkodási problémái.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár december 30-án tette közzé a 10,5 milliárd forintos kasszamaradvány intézményi felosztását és az összeg felhasználási területeit, jogcímeit. Ezek között azonban nem szerepelt az adósságrendezés. Ugyanakkor a kormány tízmilliárd forinttal megemelte a gyógyító-megelőző ellátások költségvetési támogatását, ám az összeg felhasználási célja között a tartozások csökkentése nem szerepelt.

„BAD PRACTICE”

A részleges adósságrendezéseknek értelemszerűen, mondhatni logikusan alakult ki az a rendszere, hogy a legnagyobb adóssággal küzdő intézmények kapják nominálértékben a legnagyobb konszolidációs összeget. Ugyanakkor ez az eljárás arra sarkallta a jobban gazdálkodó, illetve az ellátások szerkezetét figyelembe véve „szerencsésebb” és így kisebb tartozással rendelkező intézmények vezetőit, hogy év vége felé a költéseiket kezdjék visszafogni, így a rájuk bízott intézmény adósságállományát mesterségesen megnövelték.

„Az Orvostechnikai Szövetség Országos Beszállító tagvállalatainak beszámolója alapján, 2014 novemberétől drasztikus mértékben romlott az intézmények fizetési hajlandósága. Persze az is fontos tényező, hogy az adósság (újra)keletkezésének legfőbb oka az intézményrendszer, a beavatkozások, illetve a működés alulfinanszírozottsága. Így azután mára az is elmondható, hogy alig találunk olyan intézményt, amely egyáltalán képes a „normális” gazdálkodásra, és a költségvetéséhez képest elhanyagolható mértékű a lejárt adóssága” – tudtuk meg Rásky Lászlótól.

ORVOSTECHNIKAI BESZÁLLÍTÓK A FIZETÉSI SOR VÉGÉN

Az előbbiekben említett általános alulfinanszírozottság következtében az intézményvezetők kénytelenek „sakkozni” a beszállítókkal, azaz el kell dönteniük, hogy a fizetési kötelezettségeikből melyiket teljesítik, és melyiket sorolják hátrább, azaz későbbre.

Értelemszerűen abszolút prioritást élveznek a bérek, illetve bérjellegű kifizetések, majd következnek azok az igénybe vett szolgáltatások, amelyeknél a szolgáltató kiemelt érdekérvényesítési eszközökkel rendelkezik. Ilyenek különösen az energia-. illetve közműszolgáltatások, amelyeknél a szolgáltató nemfizetés esetén korlátozhatja, felfüggesztheti az ellátást.

Nyilvánvalóan nem mindegy a beszállítók gazdasági tűrőképessége valamint az sem, hogy helyettesíthetők-e a piaci szereplők, meg az általuk szállított eszközök, nyújtott szolgáltatások egymással.

Mindezekből következően általánosságban elmondható, hogy az orvostechnikai beszállítóknak rendkívül hátrányos a piac szerkezetéből adódó helyzetük. Ez számokban akként jelenik meg, hogy míg az intézmények dologi kiadásaiból 14-15 százalékkal részesednek, a lejárt adósságbeli részesedésük a 30 százalékot meghaladja.

CÉGEK A TŰRŐKÉPESSÉG HATÁRÁN

Miként minden nagy rendszer, a hazai egészségügy tehetetlensége is óriási, és az összetett struktúrákra jellemzően sokszor a rendszert érő behatásokra adott válaszreakciók nagysága és sebessége pontosan nem mérhető fel. Függetlenül attól, hogy a „külső” szemlélő esetleg nem érzékel jelentékeny mértékű színvonalromlást vagy súlyos veszélyt, a kórházak eszközellátásának eróziója nem új keletű.

Az elmúlt években több nemzetközi jelentőségű cég is átalakította magyarországi működését: például megszüntette vagy korlátozta itteni jelenlétét illetve disztribútornak adta át a termékei forgalmazási jogát.

A kintlévőségek között kiemelt kockázatot jelent, hogy az orvostechnikai eszközök magyarországi árszínvonala általánosságban az európai árszint alsó negyedében-harmadában van, tehát – egyes vélekedésekkel ellentétben – nincs extra fedezet a hazai árakban. Főleg nem akkora, ami a mára átlagosan 220 napot meghaladó fizetési határidők finanszírozását lehetővé tenné.

„A beszállítói kör további jellemzője, hogy abban nagy arányban vannak magyar tulajdonú kkv-k, amelyek pénzügyi lehetőségei, tartalékai jóval korlátozottabbak, mint a nemzetközi tulajdonú vállalkozásoké. Ugyanakkor az is elmondható, hogy már a multinacionális cégek gazdálkodását is rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a kintlévőségük mértéke, amely nem egy cégnél eléri az éves forgalom kétharmadát…” – magyarázta az OSz főtitkára.

A KONSZOLIDÁCIÓ TYÚK-TOJÁS PROBLÉMÁJA

Az egészségügyi kormányzat vezetőivel a közelmúltban készült interjúk alapján tudható, hogy a kormányzati bizalom mellett is teljesítménykényszer alatt állnak, azaz ahhoz, hogy a hazai egészségügy további forrásokat kapjon, először be kell mutatniuk, hogyan racionalizálható annak működése.

„Ennek kapcsán immáron sokadszorra hangzott el, hogy fel kell kutatni a még meglévő, rejtett működési, hatékonysági tartalékokat. A hatékonysági tartalékok felkutatása tapasztalataim szerint leginkább azt jelenti, hogy a fenntartó megvizsgálja, a legegyszerűbb költségcsökkentési módszerekkel mennyit lehet még megspórolni az intézmények működésén” – mondta Rásky László.

Nem zárható ki, hogy az eddigi forráskivonások és a harmadik éve gyakorlatilag teljes állami felügyelet ellenére is van még olyan beszállítói, szolgáltatói szerződés, amelyet lehet racionalizálni. Ugyanakkor az orvostechnikai és általában a technológiai beszállítások többségén álláspontjuk szerint már nem lehet megtakarításokat elérni. Különösen nem akkorákat, amelyek érdemben ellensúlyozhatnák az alulfinanszírozottságot.

Az elmúlt években mind egyes intézmények, mind az egészségügyi kormányzat részéről felmerültek olyan „megoldási” javaslatok, amelyekben a beszállítóktól vártak engedményeket már teljesített áruszállítások, illetve szolgáltatások ellenértékéből. Ezek jellemzően és konkrétan a késedelmi kamatok, de olykor a tőkerész egy bizonyos részének elengedésére vonatkozó kérések voltak. Sajnos a közelmúltban az egészségügyi kormányzat vezetői többször is utaltak arra, hogy az adósságkonszolidáció során az engedményekre hajlandó cégek előnyben részesülnek.

„Szövetségünk azonnal jelezte: sem a késedelmi kamatokról, de különösen a tőke bármely részéről történő lemondást nem tartjuk lehetségesnek! Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a technológiai beszállítások legnagyobb része közbeszerzési eljárásokban megkötött szerződések és az azokban megszabott árak és egyéb feltételek alapján történik. A késedelmi kamatok felszámításának és kezelésnek módjáról pedig jogszabályok, többek között a Ptk. rendelkezik. Másként fogalmazva, a feltételeket nem mi szabjuk, a játékszabályok pedig egyként vonatkoznak minden résztvevőre” – emelte ki az Orvostechnikai Szövetség főtitkára.

„HOSSZÚ AZ ÚT A POHÁRTÓL AZ AJKADIG”

A Miniszterelnökség idei célelőirányzatai között szereplő, korábban már említett 60 milliárd forintos összeg jogcíme a következő: „Központi költségvetési szervek tartozásállományának csökkentése alcímen a központi költségvetési szervek – kiemelten az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó intézmények – pénzügyi problémáinak kezelésére.”

A hazai egészségügyi ágazat szinte egyként és axiómaként kezeli, hogy ezt a 60 milliárdot az intézmények majd adósságrendezésre kapják meg. A lejárt adósságállománnyal rendelkező központi költségvetési szervek köre azonban ennél jóval bővebb, még akkor is, ha az adósság csaknem 70 százaléka az egészségügyi intézményeknél halmozódott fel. Az összes lejárt fizetési határidejű tartozás ennek a konszolidációra szánt összegnek a kétszerese.

További kockázati tényező, hogy a célelőirányzat nem az E. Alapban szerepel. Így hiába a konkrét jogcím, ha év közben olyan előre nem kalkulált rendkívüli események történnek a világgazdaságban, amelyek jelentékeny mértékben veszélyeztetik a költségvetési hiánycél vagy az államadósság csökkentésének teljesítését, előfordulhat, hogy a költségvetési tartalékokra másutt lesz szükség. Ezért sem feltétlenül szerencsés, hogy részben erre az összegre várva részleges konszolidáció 2014 végén nem történt.

„VÁRNI, CSAK VÁRNI, MINDIG CSAK VÁRNI…”

Az állammal mint megrendelővel kötött kontraktusokban sok esetben nem érvényesül a szerződő felek egyenlősége. Vagyis, hiába nem fizetnek az egészségügyi intézmények, attól nem igazán kell tartani, hogy a technológiai cégek nem teljesítik a szerződésben vállalt szállítási kötelezettségeiket – hacsak egyik-másik nem megy csődbe időközben. Ugyanakkor egyre gyakoribb, hogy a gyógyszer-nagykereskedőkhöz hasonlóan a technológiai beszállítók is előre fizetéshez kötik az áruszállítást vagy éppen a gépek, berendezések karbantartását, javítását.

„A fentieken túl minden cégnek rendelkezésére állnak azok a jogi eszközök, amikkel behajthatók a teljesen jogos követelések, még akkor is, ha – részben attól tartva, hogy egy ilyen fellépés végérvényesen kizárhatja őket a további tendernyertesek köréből – ez eddig egyik beszállítóban sem merült fel reális lehetőségként – magyarázta a főtitkár.

A konfliktus, az „összeveszés” természetesen egyik félnek sem érdeke. Ezért is van szükség arra, hogy az egészségügyi kormányzat az adósságkonszolidáció elveit és menetét mihamarabb megismerhetővé tegye.

Érdekes módon, rövidtávon reálisan senki sem számolt teljes adósságkonszolidációval. Szövetségük is olyan megoldásokat szorgalmazott, amelyekkel normális keretek között tartható az adóssághelyzet, azaz fellélegezhetnek a cégek. Ilyen javaslat volt különösen az államháztartással szembeni kötelezettségek összevezetése a követelésekkel, vagy az, amely kis lépésekkel, szakaszosan csökkentette, de egyben a leghosszabb fizetési határidőt maximálta volna.

LÉPÉSKÉNYSZERBEN

A hazai egészségügy hosszú távon működőképes rendszerének kialakítása minden szereplő érdeke. Az elmúlt években sok nagy horderejű döntés született és ezek következtében számtalan új körülményhez kellett alkalmazkodniuk a résztvevőknek. És bár a változások kissé erodálták a szereplők között fennálló kapcsolatok minőségét, a lényegi változásokhoz szükséges bizalom még mindig megvan.

„Kapcsolataink az ellátórendszerrel azonban üzleti alapon állnak, ezért közvetlen hatással vannak rájuk a gazdasági törvényszerűségek. Ezek többsége viszont arra int, hogy nem maradt túl sok idő az érdemi lépésekre – mondta Rásky László.

Hozzászólások: