Miért úsznak a kórházak adósságban? A kórházi adósság megnövekedésének okai 2009-2015 között

IME, 2016.április 29. - Kovács László, IFUA Horváth & Partners Kft.

Időről időre a közbeszéd részévé válik, hogy mekkoraadóssággal küzdenek a kórházak. Az ágazati szereplőkközött nincs egyetértés, hogy ez milyen okokra vezethetővissza, kinek milyen szerepe van az adósságmagas szintjében. A szerző megpróbál ehhez iránymutatástadni azzal, hogy az objektív okokat 6 + 1 pontbaszedve feltárja és számszerűsíti.Az okok áttekintését követően arra a következtetésrejutunk, hogy az adósság kialakulása mögött olyan tényezőkláthatóak, amelyekre jelentős ráhatása nincs akórházi és klinikai vezetésnek. Több, mint 50 milliárd forintértékben romlott a fekvőbeteg ellátók gazdasági pozíciójaaz elmúlt 6 évben, s ez nagyrészt megmagyarázzaa kórházi hiány jelenlegi szintjét. 

BEVEZETÉS:

Visszatérő téma a közbeszédben, hogy mekkora adóssággalküzdenek a kórházak. Ilyenkor a sajtóban (is) zajlóhosszú adok-kapok után az állam konszolidálja (részlegesen)az adósságállományt. A szereplők hátradőlnek, és aproblémák időlegesen a homályba vesznek, hogy 6-8 hónappalkésőbb újrainduljon minden.

Az ágazati szereplők között viszonylag komoly egyetértésvan abban, hogy alulfinanszírozottak a kórházak, ezenbelül is konkrétan mely szakmák és mely beavatkozások.Azonban abban már messze nincs egyetértés, hogy ez milyenokokra vezethető vissza, kinek milyen szerepe van azadósság magas szintjében. A szerző megpróbál ehheziránymutatást adni azzal, hogy az objektív okokat 6 + 1 pontbaszedve feltárja és számszerűsíti.

Az okok áttekintését követően arra a következtetésre jutunk,hogy az adósság kialakulása mögött olyan tényezők láthatóak, amelyekre jelentős ráhatása nincs a kórházi ésklinikai vezetésnek. Több, mint 50 milliárd forint értékbenromlott a fekvőbeteg ellátók éves gazdasági pozíciója az elmúlt6 évben, s ez nagyrészt megmagyarázza a kórházihiány jelenlegi szintjét.

Az elmúlt években alig telt el úgy év, hogy ne lett volnatéma az egészségügyi szakmai és beszállítói körökben, illetvea sajtóban a kórházi adósság növekedése. Amikor máraz adósság meghaladja a résztvevők által elfogadott ésrészben beárazott mértéket, akkor pörög fel a nyilvánosság,s indul meg a szelíd nyomásgyakorlás az államra, hogyfenntartható legyen a működés.

Az állam természetesen nem szereti azokat a többletkiadásokat,amelyek kifeszítik a költségvetést, s – az adófizetőkkelszövetségben – az az érdeke, hogy a leggondosabbanköltsék el a kórházak a szolgáltatásaikért kapott bevételeiket.Minden konszolidáció idején megfogalmaz az államvalamilyen kérést, feltételt, hogy akkor a jövőben csökkenaz adósság, konszolidációs programot hajtanak végre, afenntartó jelentősen javítja a kontrollt és a hatékonyságotstb.

Ez az a pont, ahol látható, hogy nincs konszenzus arendszerben arról, hogy miért is növekszik a hiány. Az államértelemszerűen azt várja el, hogy jobban gazdálkodjanak azegészségügyi ellátók. Fiskális oldalról nézve hihető az atézis, hogy bármikor is emelték a finanszírozást, az sohasemvolt elég az egyensúlyi gazdálkodáshoz. Persze akincstár őrei is ismerik azokat a publikációkat, amelyekbenszámos neves közgazdász, orvos-közgazdász levezette,hogy az egészségügyben komoly költségrobbanás zajlott leaz elmúlt évtizedekben, aminek kézzelfogható eredménye avárható élettartam jelentős növekedése. Természetesennem csak az egészségipar húzza a költségek növekedését,hanem az ágazat innovációs igénye, illetve a lakossági elvárásokis. A mai nyitott világban érthető módon mindenkielvárja a gyógyulást, az élenjáró, leghatékonyabb terápiákhozés beavatkozásokhoz való hozzáférést. Ugyanez igaztöbbségében az orvostársadalomra, hiszen a legtöbb orvosszámára a gyógyítás hivatás, azaz minél több betegnélakarnak „egészségnyereséget” elérni.

A következőkben igyekszem ebben a koordináta rendszerben,6 + 1 pontban feltárni annak okait, hogy miért beszélhetünkalulfinanszírozottságról, az adósság növekedésrőla közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóknál. Kinekvan igaza az állam kontra kórházak vitában?

A publikációhoz csak nyilvánosan elérhető forrásokathasználtam fel, illetve azokat a háttérismereteket rendszereztem,amelyek tanácsadói munkám során eljutottak hozzám.A számítások becsléseket tartalmaznak. A bázis időszak, ahonnan a kórházi gazdálkodást vizsgálom, 2009. január1. Ez idő tájt a fellelhető nyilvános adatok alapján 15milliárd forint volt a kórházi adósság éves növekedése.

1. PONT: INFLÁCIÓ 

Az infláció 2009 és 2015 között csökkenő trendet mutatott,ami jelentősen mérsékelte a kórházak kitettségét.Ebben az időszakban az MNB által közzétett hivatalos adatokalapján a fogyasztói árindex 21,7%-kal növekedett.

Az infláció hatása nem vetíthető ki a teljes kórházi költségszerkezetre,mivel vannak olyan elemei, amelyek elszakadtakaz inflációtól, s nem változtak ennek megfelelően. Alegjelentősebb ilyen költségelem a személyi juttatások köre.Az elmúlt években kiadott ágazati bérfejlesztést az egészségügyidolgozók nem finanszírozásba építve, hanem különköltségvetési jogcímeken kapták meg, így nem értelmezhetőaz inflációs hatás. Ha a releváns, az inflációnak kitett költségelemeketvizsgáljuk, akkor ezek körébe tartoznak többekközött a szakmai anyagok, gyógyszerek, szakmai szolgáltatások,épületüzemeltetési és gépjármű üzemeltetési szolgáltatások,telekommunikáció stb. Ezeken a területekenhozzávetőlegesen bruttó 90-100 milliárd Ft a közfinanszírozottellátók költése, ami 20-22 milliárd forinttal növelte mega hiányt. 

2. PONT: ÁRFOLYAMVÁLTOZÁS 

2010-től változott a kormányzati és jegybanki monetárispolitika, aminek eredményeképpen az euró éves átlagos árfolyama280 forintról 310 forintra nőtt az MNB által közzétettforint/euró napi deviza középárfolyam alapján. A kórházakszakmai beszerzései jelentős importtartalommal bírnak, amimegjelent a beszerzési árakban. Ilyen termékcsoport agyógy szer, egyszer használatos anyagok, műtéti anyagok,vegyszerek, ellátáshoz felhasznált kis értékű tárgyi eszközök,implantátumok (pl.: szemlencse). Természetesen ezekaz anyagok a közreműködő egészségügyi szolgáltatók oldalánis megjelentek, amit a szolgáltatók előbb vagy utóbb,de beáraztak. A kalkulációba nem vettem bele az esetfinanszírozotteszközök és gyógyszerek költségeit, mivel azt finanszírozza,illetve téríti a finanszírozó, valamint a nagy értékűberuházási javakat sem, mivel ezek nagyobbrészt nemműködésből finanszírozták a szolgáltatók. Ha számításbavesszük ezeken a területeken felmerült költségeket, akkoraz import tartalom szintje a beszerzésekben 50-70 milliárdforint között lehet, ami a 10,7%-os árfolyamszint növekedésmellett az éves adósság szintjét 5,4-7,5 milliárd forinttal növeltemeg. 

3. PONT: ÁFA VÁLTOZÁS 

2009 év elején még 20% volt az ÁFA legfelső kulcsa.Azóta már 27%. 2009. július 1-től emelkedett az ÁFA legfelsőkulcsa 25%-ra és 2012. január 1-től 27%-ra. Ezzel együtt2009-ben bevezették a 18%-os kedvezményes ÁFA kulcsotis. Az 5%-os kedvezményes kulcsba tartoznak továbbra is agyógyszerek, az orvosi gázok, a sertéshús, a 18%-os kulcsbapedig az élelmiszerek egy része és a távhőszolgáltatás.Az egészségügyi szolgáltatások maradtak tárgyi adómentesek.Mivel a kórházak nem tudják visszaigényelni az ÁFA-tartalmat,ezért ez számukra kiadás, s az ÁFA kulcsok átrendeződésenövelte ezen kiadásokat, illetve a működési költségeket.Az ÁFA növekedés kimutatható – a fenti kivételektőleltekintve – a dologi típusú költségeknél is. A legfelső ÁFAkulcs növekedésének hatása 5,83% és az érintett költségekköre a közfinanszírozott ellátásokban 120-140 milliárd forintrabecsülhető. Az ÁFA növekedés a kórházak gazdálkodásában7-8 milliárd forinttal növelte meg a ráfordításokat. 

4. PONT: A MINIMÁLBÉR EMELKEDÉSE 

A minimálbér változásának nagyon kitett az ágazat, sajnálatosmódon. Az ágazat egyik „keresztje”, hogy alacsonyaka bérek, s ez kifejezetten igaz a nem egészségügyidolgozókra. A fizikai, segédmunkát végzők jelentős részt minimálbérenfoglalkoztatottak, illetve az ápolási osztályokonis a segédápolók bére is a minimálbér szintjén mozog, arraépülnek rá a pótlékok. 2009-ben 71.500 Ft volt a minimálbér,ami 2016-ban már 111 000 forint, lásd évenkénti összehasonlításbanaz 1. táblázatban.

                                            1. táblázatA minimálbér összegének változása (2009 – 2016 között)

 2016-ban egy minimálbéren foglalkoztatott dolgozó esetébenjárulékokkal együtt éves szinten 585.684 forinttal nőtta kifizetés, amit a kórházaknak kell kigazdálkodniuk. Ter mé -szetesen a minimálbér növekedése egyben a pótlékokemelkedését is jelentette, és a közalkalmazotti bértábla öszszecsúszásáhozis vezetett, ami az intézményekben bérfeszültségekhezés elvándorláshoz is vezetett.Pontos adatokkal nem rendelkezem arról, hogy mekkoraa minimálbéren foglalkoztatottak aránya. A krónikus ellátásbanmagasabb, mint a progresszív ellátásban. A létszámfügg a takarítás, élelmezés, őrzés-védelem, gondnoki tevékenységekkiszervezésétől, azonban a kiszervezett szolgáltatásokesetében is várható a minimálbér-növekedés beépülésea díjakba. Kórházvezetőkkel beszélve a minimálbéremelésösszességében 16-20 ezer dolgozót érinthet intézményenbelül és szolgáltatói oldalon. Becslésem szerint aminimálbér emelkedése a kórházak hiányát 10-12 milliárd forinttal növelte meg. 

5. PONT: KINCSTÁRI TRANZAKCIÓS ILLETÉK

 A számlavezetés pénzügyi terhei, illetve a formája is jelentősenmegváltozott 2009-hez képest. Ezek a változásokkét pontban foglalhatóak össze:

• 2013. január 1-től bevezette az állam a Magyar Államkincstárnálvezetett számlák esetében a tranzakciós illetéket.

• A kórházak állami fenntartásba vétele, illetve az állami,egészségügyben működő gazdasági társaságok átalakításaköltségvetési intézményekké, átterelte a számlavezetésta kereskedelmi bankoktól a Magyar Államkincstárhoz.

A tranzakciós illeték bevezetése magával hozta, hogy akórházaknak is kell illetéket fizetniük a pénzügyi terheléseikután. A pénzügyi tranzakciós illeték alapjának hatályos jogszabályszerinti százalékos mértéke: 0,3%, felső értékhatárnélkül függetlenül attól, hogy készpénzfelvételként, vagymás módon valósul meg az illetékköteles tranzakció. Ennekkövetkezménye, hogy az intézmények által elindított utalásokután éves szinten 0,9 milliárd forint tranzakciós illetéketfizetnek.Másik hatás, hogy a kereskedelmi bankok esetében voltmód arra, hogy 1-2 hétre is lekössék az OEP bevételeiket akórházak, s akkor még a betéti kamat mértéke is számottevővolt. Így értelmezhető kamatbevétel keletkezett egy-egyintézményben a bérutalás előtt. Ez 2009-ben meghaladhattaa fél milliárd forintot is.A harmadik hatás a megnövekedett adósság miatt aszállítók által beárazott faktoring költség, illetve a kiszámlázottkésedelmi kamatok növekedése.Összességében a három tényező együttesen hozzávetőleg1,5 milliárd forint hiánynövekedést eredményezett. 

6. PONT: NEM FINANSZÍROZOTTELLÁTÁSI TELJESÍTMÉNY

 A Teljesítmény Volumen Korlát (TVK) bevezetése ótanem finanszírozott teljesítmény is van a közfinanszírozott ellátásokban.

Az aktív fekvőbeteg-ellátásban nem változott a jelentettteljesítmény számottevő mértékben, a 2009-es bázishoz képest.2014-ben 1.1%-kal volt alacsonyabb a lejelentett súlyszám-érték. Miközben voltak változások – TVK mentes ellátásokköre, TVK emelés és átcsoportosítás – kijelenthető,hogy nem romlott az aktív fekvőbeteg-ellátásban az ellátókpozíciója.

A krónikus ellátásban a 2014-es teljesítményszint márkomolyabb mértékben növekedett. Itt 3,9%-kal magasabb asúlyozott krónikus napok száma egy ágyra vetítve. Ez részbenköszönhető az egyes krónikus és rehabilitációs fejlesztéseknek.Itt is pozitív az ellátók egyenlege a növekvő teljesítménynekköszönhetően.

Az elmúlt években a járóbeteg-ellátásban a diagnosztikaitöbblet kapacitásokra kaptak a szolgáltatók TVK emelést,miközben a jelentős TVK túllépés ellenére minimálisTVK korrekciók zajlottak le az egyes ellátók vonatkozásában.Ennek hatására éves szinten a nem finanszírozott teljesítményértéke 1,5 Ft/pont érték mellett elérte a 6-8 milliárdforintot, figyelembe véve a laborkasszát is. Önmagábana laborvizsgálatok vesztesége miatt több milliárdos lyuk keletkezika szolgáltatók költségvetésében.

Összességében a nem finanszírozott teljesítmény a járóbeteg-ellátásban számottevő, 5-6 milliárd forint hiány jelentkezikcsak a kórházi ellátók oldalán. A fekvőbeteg-ellátásbana finanszírozás kedvezőbb helyzetbe hozta az ellátókat,a krónikus ellátás esetében kifejezetten, de itt a teljesítményhezrendelt bevételekkel együtt a költségek is növekedteka többletkapacitásoknak megfelelően. 

+1 pont: NEM SZÁMSZERŰSÍTETT KÖLTSÉGEK 

Vannak olyan tényezők, amelyek hatása a gazdálkodásranem kiszámítható rendelkezésre álló a publikus információkalapján. Ezek a következők:

• Kórházi szolgáltatások minőségének fejlesztése. Ennekegyik leglátványosabb formája az egykapus sürgősségiközpontok fejlesztése, vagy az egy- és kétágyas kórtermekkialakítása. A sürgősségi ellátás drágább működésiforma a tapasztalatok alapján, aminek a finanszírozásajelentős mértékben elmarad a valós költségektől. A sürgősségiosztályok elindítása jelentősen nem csökkentetteaz osztályos ellátás költségeit, így a sürgősségbőleredő veszteség fennmaradt. Több milliárdos a fejlesztésekbőlkeletkezett hiány mértéke az ágazat szintjén.A kisebb kórtermek kialakítása, egy ellátási profil kiszélesítéseés több ellátóhoz helyezése szintén növeli ágazatiszinten a költségeket, miközben a beteg minőségetészlel, kevesebbet utazik stb

• Korszerű technológiák, gyógyszerek és eljárások bevezetése.Minden szakma törekszik arra, hogy lépést tartsona fejlődéssel, ami sok esetben gyorsabb és hatékonyabbgyógyulást eredményez, de összességében magasabbköltségszinten. Az OECD kimutatásokból látható,hogy a költségrobbanás tovább tart, a közfinanszírozás,az egészségbiztosítás kifizetései növekednek világszerte,az egészségipar válik az egyik legdinamikusabbannövekvő termelési és szolgáltatási ággá. Ez alólnem vonható ki a hazai közfinanszírozott ellátás sem.Számos ellátó kapott korszerű diagnosztikát, vezetett beúj műtéti és terápiás eljárásokat, amelyek részben hozzájárulnaka működési költségeik növekedéséhez.

• Infrastruktúra megújítása. Az átadott kórházfejlesztésekjelentős, 500 milliárd forint értékű ingatlan és eszközvagyonüzemeltetésével terhelik meg a kórházak működését.Ezek magasabb szolgáltatási szintet és műszaki tartalmatjelentenek, emiatt az üzemeltetési költségek is jelentősenmeghaladják a kiváltott ingatlanok és berendezéseküzemeltetési költségét. A megtakarítást sok esetbentúlszárnyalja a kiadások növekedése, s 2015-ben aköltözés és használatba vétel további eseti költséggel járt.

• Folytatódó humán erőforrás krízis. A humán elvándorlás nem állt meg, a hazai – külföldi bérek közötti különbségtovábbra is fennáll a végrehajtott ágazati bérfejlesztésekmellett is. Az orvos- és ápoló elvándorlás, valamint azelöregedő szakmák következménye, hogy a működőképességfenntartásához a kórházi vezetők egymást licitáljákfelül a dolgozóknak kínált jövedelemcsomagokkal.Manapság kialakult egy jövedelemspirál a kritikus szakmákban,illetve jelentősen növekedtek az ügyeleti és készenlétidíjak is.

• Szabályozói terhek növekedése: A szabályozó és fenntartóis igyekszik központilag javítani a betegbiztonságon,minőségen és gazdálkodási folyamatokon, aminem minden esetben kigazdálkodható. Ilyen intézkedésekvoltak: betegazonosító karszalag bevezetése, minőségirányításirendszerek kialakítása, adatszolgáltatásokkiépítése stb.

BEVÉTELEK

A költségek mellett nőtt a finanszírozás is 25-30 milliárdforinttal. Ennek több összetevője volt: Finanszírozási díjak 2,7%-os emelkedése. A német pontés a HBCS díjak 2011-ben emelkedtek a jelenlegi szintre.

• Finanszírozási szabályok változása. A TVK-mentesszakmák köre bővült, az elszámolási szabályok átalakultak(többek között kiigazították a visszaélésre okot adórendelkezéseket), illetve karbantartották és módosítottáka szakmák elszámolási szabályait.

• Fenntartói szinten a TVK kihasználtság növelése. Az államifenntartó a saját intézményei vonatkozásában javítottaátcsoportosításokkal a TVK kihasználtságot, amielősegítette az érintett ellátók TVK alatti teljesítményeinekaz elszámolását az OEP felé.• Speciális finanszírozású eszközök és gyógyszerek szabályainakváltoztatása.

• A munkavállalói járulékok csökkentése segítette az ellátókat,mivel meghatározott célcsoportok munka világábavaló visszatérését támogatva alacsonyabb a terhet rótt amunkáltatókra. Ilyen célcsoportok a GYES-ről, GYED-rőlvisszatérők, 55 év felettiek.

A KÓRHÁZI ADÓSSÁGRA HATÓ TÉNYEZŐKSZEMBEÁLLÍTÁSA

                                                        1. ábraA kórházi adósságra ható tényezők összesítve.

Ha a fentiekben felsorolt hatásokat összeadjuk, akkor az1. ábrán látható egyenleghez jutunk. Megállapítható, hogyösszességében 49-57 milliárd forintra becsülhető a fenti hatpontban megfogalmazott környezeti és szabályozói változásokhatása, amit messze nem ellensúlyozott a 25-30 milliárdforint bevételi többlet. E mellett látható, hogy további súlyosmilliárdokkal nőtt az ellátók kitettsége, amihez nincsenekolyan megalapozott információk a birtokunkban, hogy eztmeg tudjuk becsülni. Így kimondható, hogy a jelenlegi 40milliárd forintos éves hiányszint növekedése mögött nem akórházi vezetők elmúlt időszakban nyújtott teljesítménye áll.

A fenti állítás nem jelenti azt, hogy minden szép és mindentökéletes. Finanszírozói és ellátói oldalon is szükségesa beavatkozás, hogy a hiány felszámolása és a feszes gazdálkodásmegteremtése belátható időn belül ne cél, hanemvalóság legyen.

Hozzászólások: