Ebből még oltári bajok lehetnek - Így szabják át az egészségügyet

napi.hu, 2016. július 18. - Szepesi Anita

Egy régi struktúrára kifejlesztett finanszírozási modell toldozgatásától azt remélik az egészségügy vezetői, hogy az majd a jelenleginél fenntarthatóbb mederbe tereli az egészségügyi ellátást. A finanszírozás bonyolultsága miatt azonban egy nagyobb korrekció váratlan meglepetésekkel szolgálhat - figyelmeztetnek a lapunk által megkérdezett szakértők.

Az augusztus elsejétől tervezett változás - a kórházi alapdíjak 150 ezer forintról 180 ezerre emelése, béremelés beépítése, az egészségügyi finanszírozási struktúra átalakítása - óriási galibákat okozhat a rendszerben. Viszont közvetlen és közvetett hatásainak megítéléséhez érdemes átvenni a magyar egészségügy aktív fekvőbeteg-ellátásának finanszírozási rendjét.

A fekvőbeteg-finanszírozás alapja az orvos-szakmailag meghatározott, finanszírozásra befogadott beavatkozások listája, ezekből áll össze az úgynevezett homogén betegség csoportok (hbcs) köre. A különböző beavatkozások, azaz a hbcs-k persze különböző költségekkel járnak, ezért minden beavatkozást beáraztak egy speciális belső valuta, a "súlyszám" alkalmazásával.

Egyes beavatkozásokhoz alacsony, másokhoz magas súlyszámot rendeltek. A súlyszám egyfajta "zseton", melynek van egy átváltási értéke, ez az alapdíj, amely 2010. októberétől, azaz csaknem hat éve 150 ezer forint. A rendszer sajátossága, hogy vannak sovány, rosszul finanszírozott beavatkozások, és  kövér, nyereséget is hordozó beavatkozások, rendszerszinten viszont az alulfinanszírozottság dominál. A járóbeteg-ellátásban hasonló elvű a rendszer, de ott hbcs beavatkozások helyett a járó-beteg kódokat, és a hozzájuk rendelt úgynevezett német pontot használják, jóval alacsonyabb szorzóval.

Nem a betegek igénye a meghatározó

A hbcs finanszírozási rendszer sok évtizede teljesítmény-finanszírozási rendszerként jött létre, azért, hogy a színes tulajdonviszonyokkal rendelkező (önkormányzati, állami, egyházi) szolgáltató kör azonos ellátásáért azonos finanszírozásban részesüljön. A valós teljesítést, azaz az elvégzett összes beavatkozást folyamatosan finanszírozó modell több mint 10 éve kapott egy korlátot - ez a teljesítmény volumen korlát (tvk) - ez határolja be pénzügyileg az egészségügyi szolgáltatók tevékenységét.

A tvk-korlát felett egy darabig kevesebbet, majd aztán már semmit sem ér a hbcs-ben elért teljesítmény. Tovább rontja az áttekinthetőséget, hogy egyes beavatkozásokat mentesítenek a korlátok alól, ráadásul maguk a szolgáltatók bontják le az intézményen belül osztályokra, tevékenységekre a tvk-t. Idővel a tvk-rendszer eredményeként a kórházi ellátási portfóliót már nem az ellátási szükséglet, azaz a betegek igénye, hanem a kórházi gazdasági érdekek határozták meg: a veszteséges ellátásoktól tartózkodtak, a nyereségeseket keresték, ösztönözték az intézményekben.

Látszat és valóság

Szakértők már évek óta sürgették az alapdíjak emelését, miután 2010 óta jelentősen változott az áfakulcs, a forint árfolyama, az szja-kulcs, az időközben végrehajtott béremelést, bérrendezést pedig a finanszírozási rendszertől teljesen elkülönítetten valósították meg. Az augusztustól tervezett alapdíjemelés egyik fő forrása pedig most pontosan ez az eddig különálló, ebből fakadóan csak bérre fordítható, 66 milliárdos költségvetési keret.

Vagyis az alapdíj megemelése a látszat ellenére nem jelent többletforrást, ugyanakkor újabb szerkezeti, strukturális problémákat fog okozni, ráadásul területenként és kórházanként teljesen eltérő módon - figyelmeztetnek a szakértők.

Az egészségügyi államtitkárság álláspontja szerint az eddigi bérkeret beépítése az alapdíjakba immár nem korlátozza ennek a keretnek a más irányú felhasználását - azaz akár dologi kiadásokra is fordítható. A meglévő munkaszerződések természetesen mégis egyfajta gátját képezik ennek. Az is kérdés, hogy mi fog történni azon szolgáltatókkal, akik részesültek a külön bérkeretből, de nem alapdíjon alapuló a finanszírozásuk, mint például az Országos Mentőszolgálatnál.

Egyértelmű nyertesei az alapdíj emelésnek azok, akik korábban nem részesülhettek a speciális bérkeretből: fekvő finanszírozásnál a kiszervezett osztályok tartoznak leginkább ebbe a körbe.

Kiszámíthatatlan, melyik intézményre, hogyan hat

Az alapdíj 20 százalékos emelése a bérezés azonos szinten tartásának kötelezettsége mellett az egységenként igen eltérő szakmai humán erőforrás összetétel miatt igen eltérően fog hatni az egészségügyi szolgáltatóra, bár a hivatalos álláspont szerint a növekedés fele a bérköltségre, másik fele a dologi kiadások fedezetére fordítható.

Lesznek, akik a megnövelt alapdíjból egyszerűen nem tudják majd kigazdálkodni a szükséges bérkeretet. Őket feltétlenül kompenzálni kellene (erre idén 2,9, jövőre 10 milliárdot szán az államtitkárság a bejelentés szerint), ezzel azonban egy újabb, az alapfinanszírozástól idegen elem kerül be az egészségügy finanszírozásába - ugyanaz, amit éppen most szüntettünk meg. Az is kérdés, hogy ez a "kompenzáció" mennyi ideig maradna meg.

Budapesten gondok lehetnek

Az eddigi finanszírozási adatok alapján végzett szakértői számítás szerint az extra bérkeret alapdíjba simítása leginkább Budapesten okozhat gondot, a sokkal nagyobb személyi állomány miatt. Míg a megyékben a becslések szerint egy-két tizedszázalék az eltérés, a fővárosban 5-6 százalék hiányzik ahhoz, hogy az új finanszírozással elérhető bevétel elérje a régi finanszírozási rendszerből érkező bevételeket, plusz az eddigi extra bérfinanszírozás összegét.

Nem világos az sem, hogy az eddigi extra bérkeret rendszerbe építése után a további, már jó előre beígért béremelések fedezetét hogyan kapják meg a szolgáltatók. Újabb extra bérkeret? Újabb alapdíj emelés?

Nem ezt kérte a szakma

A helyzetet tovább bonyolítja, ha az ellátási eseményekhez rendelt szorzót is megváltoztatják. Ez az a bizonyos hbcs-revízió, amitől a felesleges kórházi felvételek csökkenését várják. Azonban nem a szakma által már régen kért, évek óta szükséges teljes felülvizsgálatról van szó, mely figyelembe venné az orvos-szakmai, technológiai és költségváltozásokat.

A hangoztatott cél a "vatta hbcs"-k felszámolása, a "teljesítménykényszer" csökkentése, valamint "a műtétes, a nagy költségigényes szakmák" preferálása a kórházi ellátást feltételezetten nem igénylő beavatkozásokkal szemben.

Újabb problémákat kreálnak?

Vajon lehet-e  a "kóros" teljesítmény-kényszer "jótékony" csökkentéséről beszélni egy olyan egészségügyi rendszerben, ahol a betegellátás hiányosságai már napi szinten keltenek közfelháborodást? Részletes információk híján egyelőre e lépésnek csak az általános következményei becsülhetőek meg, ezek azonban újabb szerkezeti és ellátásbeli problémák eredői lehetnek - állítják szakértők.

Mindenesetre a jelek szerint az állami egészségügyben egy vegyes tulajdonosi struktúrára kidolgozott finanszírozási rendszer korrekciójával, és egy alapvetően piaci eszközzel, az árral (az egy esetre jutó súlyszámok változtatásával) próbálja az állam a saját egységeit helyes magatartásra ösztönözni.

Úgy tűnik, a jelenlegi változtatás nem a valós költségek követését, hanem az ellátásirányítási szerepet tartja szem előtt, evvel a finanszírozási rendszer elvi alapjai is sérülnek, miszerint több beavatkozási lehetőség esetében a szakmai szabályok alapján történjen a beavatkozás megválasztása, és ne a nyers gazdasági paraméterek döntsenek.

A finanszírozásból továbbra is hiányzik a tőkeköltségek fedezete, az amortizáció pótlása, és a beruházások fedezete. Ezek amúgy nemcsak a hbcs-n alapuló finanszírozási rendszerből, hanem az egészségügy teljes költségvetéséből hiányoznak, így az évente biztosan keletkező fejlesztési források helyett az egészségügy fejlesztése eseti politikai döntésektől függ.

Nem megoldás a szándékos alulfinanszírozás!

Azon a rendszeren, amelynek a finanszírozási lehetőségek teljes kihasználása a célja, az újabb ellátások szándékos alulfinanszírozása nem fog változtatni - vélték a szakértők, megjegyezve: reális veszély, hogy az eddigi ellátásbeli aránytalanságok és egyenlőtlenségek kiegyenlítődés helyett inkább fokozódnak, a szükséges ellátások még nehezebben válnak elérhetővé.

A kis létszámmal biztosítható, drága ellátások (kardiológia, radiológia, baleseti sebészet, onkológia) még az eddigieknél is jobban, a nagy létszámot igénylő, kevés pénzt hozó ellátások (belgyógyászat, urológia, fül-orr-gégészet, neurológia, pszichiátria, nőgyógyászat) még az eddigieknél is kevésbé fogja megérni az intézményeknek.

Egy ilyen szintű átalakítás után kell legalább fél év a stabilizációra, a hibák megjelenésére, értelmezésére és korrigálására. Csakhogy a jelen esetben a helyi helyzetértékeléseket a kancelláriarendszer és a kancellár megjelenésének lehetősége, "veszélye" jelentősen torzíthatja. Már csak azért is, mert egyelőre nem tudni, hogy a leendő kancellárnak intézményeinek pénzügyi helyzetére, vagy az ellátás szakmai színvonalára kell optimalizálnia a működést.

Hozzászólások: